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护理专业毕业论文一
摘要
目的：减轻肺癌病人化学药物治疗时产生的毒副反应，使化疗顺利进行，使病人的生命质量得到提高。
方法：对45例各型肺癌化疗病人，通过做好心理护理，皮肤护理，积极做好化疗药物外渗和静脉炎的预防及护理，严密观察胃肠道毒性反应、骨髓抑制、泌尿系毒性等并积极采取有效的护理措施。
结果：45例肺癌病人顺利完成化疗方案，无化疗引起的永久性脏器损害和死亡，总有效率86.7%。
结论：恰当及时的护理对化疗的病人来说及其重要，可以减少和预防了化疗引起的各种毒副反应，减轻病人的痛苦，从而使化疗能够顺利进行下去，达到治疗目的，改善病人的生存质量及延长生命。
关键词 肺癌 ; 化疗病人 ; 毒副反应 ; 护理 ;
化疗是肺癌的一种全身性治疗方法，但是由于化疗药不仅抑制或杀伤对肿瘤细胞，对机体生长旺盛的正常细胞及免疫系统也产生显著的影响。并容易出现很多毒副反应及合并症，给患者带来痛苦甚至危及病人生命。现将其护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本资料45例为2008年1月~2009年1月在我科肺癌化疗的病人，男性30例，女性15例，年龄38岁~70岁。所有病例均经病理组织学证实，其中鳞癌20例，腺癌10例，小细胞癌10例，大细胞癌5例。化疗前后均做ct检查测量肿瘤的大小。
1.2 化疗方法 大细胞癌予cap(环磷酰胺+阿霉素+顺铂方案)、小细胞肺癌予cav(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素方案)、鳞癌予cap(环磷酰胺+阿霉素+顺铂方案)、腺癌予tp(紫杉醇+顺铂方案)。每例化疗时间为3~4周，剂量按标准剂量给予。
2 护理措施
2.1 心理护理：在刚得知诊断的病人中有33% 以上存在心理压抑。国内研究表明为患者提供良好的心理支持，改善各种不良情绪反应，可以减轻化疗反应，提高生活质量。肺癌病人心理护理的实施，首先要抓好四要素：前提、基础、关键和核心。良好的医患关系是心理护理的前提;护士与病人家属的默契配合是实施心理护理的基础;正确掌握病人的心理特点是心理护理的关键;帮助病人正确认识疾病，化疗前详细向病人介绍化疗药物的可能引起的毒副作用及注意事项，如患者出现呕吐、恶心等症状，告知患者属于化疗正常的副作用，嘱患者放松。但对于曾经化疗呕吐较剧烈的患者，往往在未化疗前已经产生了恐惧心理，这时护理人员给予适当的解释和安慰，并取得患者家属的密切配合，鼓励其战胜疾病，消除紧张心理，使患者积极配合诊断治疗，激发病人潜在的生存意识，树立战胜疾病的信心，提高机体的抗病能力是心理护理的核心。护理人员通过做好四要素而使病人以最佳心态配合治疗。
2.2 皮肤护理：肺癌化疗可能会出现头发脱落等等，因静脉内间歇性大剂量给药时常引起严重脱发，直接造成病人形象的改变，严重影响病人的自尊。所以应向病人解释清楚，不必过分担忧，脱发是暂时的现象，停止肺癌化疗后，脱掉的头发会重新长出。一旦发生脱发，应注意头部防晒，避免用刺激性洗发液。对严重病人要定时活动肢体，定时翻身擦背，随时按摩受压部位及骨隆凸处，预防褥疮的发生。
2.3 肺癌化疗病人化学药物外渗和静脉炎的预防及护理
由于化疗药物毒性大、浓度高及反复刺激血管，易使血管内膜损伤，平滑肌痉挛，常引起不同程度的静脉炎，这不仅给病人带来痛苦，而且使治疗不能顺利进行，虽使用了常规预防，仍有0.1%~6.0%发生化疗药物外渗，给病人造成极大痛苦，使其产生恐惧心理。
2.3.1 化疗前注意保护病人的静脉应根据疗程的长短制定静脉使用计划，静脉穿刺选用粗、直、弹性好的血管穿刺，左右臂交替使用。如上腔静脉阻塞综合征的病人，应避免在上肢化疗。虽然下肢静脉血流速度较慢，易发生栓塞，一般不采用下肢静脉。
2.3.2静脉炎的发生率与药物浓度成正比，所以要尽可能稀释药物的浓度。输入化疗药物前后，一定要冲入生理盐水或其它辅助药物，绝对不可直接输入化疗药物。
2.3.3控制微粒输入 ：护士应严格无菌操作，治疗室尽可能采用空气净化技术以减少空气中的微粒污染，李艳等报道。应用精细输液过滤器能降低静脉炎的发生率，能有效地阻止微粒进入人体。
2.3.4嘱病人在输注强刺激性药物时，尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药物外渗。指导病人自我观察，询问病人输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，如有立即关闭输液开关，向护士汇报，且护士、患者共同观察化疗药物输注过程中有无滴速明显减慢现象，以尽早发现化疗药物外渗。
2.3.5 利用picc建立一条好的静脉通道，不仅可以减少患者重复静脉穿刺的痛苦更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激。从而保证化疗全过程的顺利进行。picc为需要反复多次进行化疗的病人提供了一条安全可靠的无痛性治疗途径，被广泛应用于临床。
2.3.6 药液外渗及静脉炎的处理：①密切观察患者的注射部位，多听取病人的主诉，如何注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外渗，需立即停止用药并用注射器回抽，使渗入皮下的药物量减少到最低。②漏药部位根据不同的化疗药物采用不同的解毒剂做皮下封闭。③漏液部位冷敷，冷敷可使血管收缩，减少药液吸收，禁忌热敷，也可以配合硫酸镁湿敷直到症状消失。④静脉炎发生后可行局部热敷，按血管走形方向在皮肤表面用喜疗妥软膏外涂，对皮肤无刺激，耐受性良好。⑤其他措施：发生外渗及静脉炎的患肢应抬高，并禁止静脉注射，患处勿受压。鼓励病人多做肢体活动，经常按摩四肢末梢血管。
2.4 肺癌化疗病人胃肠道毒性反应的护理
恶心、呕吐是化疗的常见并发症，常可引起脱水、代谢紊乱等不良后果，严重者会影响化疗的正常进行，因此如何减轻病人化疗所致的胃肠道反应对改善病人生活质量提高疗效具有积极作用。
2.4.1饮食指导： ① 化疗前的饮食指导：在化疗前应食用高蛋白饮食，依病人不同选用蛋类、乳类、瘦肉、禽类及豆制品等食物。在化疗期间，选择清淡、新鲜、富于营养，易于消化的食品，如牛奶、鸡蛋、肉汤等，使饮食多样化，增进病人的食欲，避免刺激性强的食物，避免食甜、油腻、过生、生硬和辛辣的食物，对于剧烈呕吐者，在化疗前后1～2 h避免饮食，可在治疗前3～4 h尽量多吃，然后少食多餐。②化疗后饮食指导：在治疗后以少食多餐方式给予高蛋白、高热量、易消化的食物，多进食新鲜蔬菜及水果，以补充维生素，避免浓厚的调味品及煎炸油腻的食品。避免同时摄食冷、热的食物，否则易刺激呕吐，对腹痛、腹泻者，应食含钠、钾的食物，如香蕉、去脂骨头汤等。此外,护士应学会应用简单的营养评估法,在化疗前、中、后正确评价肺癌患者的营养状况,进行全面营养支持,改善患者的营养状况,保证化疗的顺利进行,从而改善患者预后,延长患者生命。
2.4.2 创造良好环境 保持病室内的整洁安静，给患者创造一个良好的饮食环境。对一些爱好音乐的病人，化疗过程中调动患者的情绪，可让其听轻松的音乐，阅读书刊、杂志或者闭目养神，分散其对化疗药物的注意力，使病人精神放松，也可自我放松，解除紧张情绪，减轻化疗中的恶心呕吐。当病人出现呕吐时，要给予安慰，协助病人坐起，呕吐后帮助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。
2.4.3 正确使用止吐药 目前化疗引起的消化道反应，主要是与化疗药物刺激第四脑室感受区有关。频繁的呕吐造成病人心理上的改变，导致抑制恐惧等情绪的发生，从而导致自我效能的降低，进一步加重化疗的副作用。止吐药的作用机理是通过作用于致吐的神经递质结合点，使其拮抗机体的神经受体对细胞毒性化疗药的反应，从而抑制呕吐。临床上常用的止吐药物有：多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、胃复安、地塞米松等。昂丹司琼和格拉司琼加地塞米松对防止呕吐疗效显著，若呕吐剧烈可分别于化疗前后各给药一次。雷莫司琼联合地塞米松能有效地预防化疗的急性和延迟性呕吐。且预防急性呕吐比延迟性呕吐更有效。
2.4.4 化疗后期护理 通常化疗1个疗程结束后，恶心呕吐症状也随之消失。因此护士仍应关心病人，多与病人交谈，劝其适当起床活动，摆脱化疗时不适的阴影，使机体在化疗后能尽快的康复。
2.5 肺癌化疗病人骨髓抑制的护理
现有化疗药物中的绝大多数在抑制生长或杀伤癌细胞的同时，同样对机体内继续繁殖的正常细胞有毒害作用。尤其是对骨髓造血细胞的损害，首先表现为中性粒细胞减少和白细胞减少，继而血小板减少，自身免疫力低下，严重影响病人的生活质量，又影响化疗的继续进行，甚至都会危及生命。
2.5.1 病室要求 化疗病人免疫功能受损，骨髓抑制时，抵抗力低下，容易发生感染。为患者创造一个空气清新的环境，保持室内适宜的温湿度，避免受凉和空气过分干燥，以免诱发上呼吸道感染。防止鼻黏膜、口唇干裂出血。严重骨髓抑制时，应实行保护性隔离，限制陪护和探视，防止交叉感染。
2.5.2 掌握心理及饮食的护理 ① 出现严重的白细胞下降时常产生紧张、急躁和恐惧心理。此时，使患者保持良好的心态是战胜疾病的动力。护士应充分发挥心理护理在治疗中的作用，给予适当的解释和安慰，告知注意事项，使其产生信赖和安全感，树立战胜疾病的信心。②指导病人多进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，在中性粒细胞减少期间，坚持吃熟食会有助于减少感染【17】。同时注意饮食卫生，避免生、冷、硬等刺激性食物，防止口腔、消化道黏膜出血。
2.5.3预防感染护理 ①注意个人卫生，避免自身感染 ，勤刷牙、勤漱口，保持口腔清洁。勤洗澡、勤更换内衣裤及床单，保持皮肤黏膜清洁完整。外出检查时，注意个人防护，带口罩。②预防医源性感染：医护人员进入病房要着装整洁，戴口罩、帽子。进行操作前，要用六步洗手法彻底洗手，同时严格执行各项无菌操作原则。③避免外伤 ：对血小板减少患者，应嘱其卧床休息，尽量少活动，保持口腔及鼻腔黏膜湿润，要用软毛刷刷牙，禁用手指挖鼻。饮食要柔软，不要过硬及带刺。静脉注射后，要用干棉签按压5 min以上。④定时为病人进行血细胞计数和骨髓检查，若白细胞低于3.0×109g/l,血小板低于80×109g/l，需要暂停给药，遵医嘱予升血治疗，当白细胞低于1.0×109g/l时应采取保护性隔离。
2.5.4 升血治疗及护理 ①治疗： 一般当白细胞下降至3.0×109/l时，即给予升白药物，对严重骨髓抑制的病人，根据病情使用适当的抗生素，以防止感染。同时注意观察有无霉菌感染。严重白细胞下降及血小板减少者，可输新鲜血及血小板，以迅速提高人体免疫力，增强抗病能力。②护理：一部分应用升血药物病人因药物刺激骨髓造血系统出现肌肉、关节酸痛不适，这时要求患者多卧床休息，减少不必要的活动。给予高蛋白、高维生素、高铁食物，增加肝类、蛋黄、肉类、豆类、绿叶蔬菜、水果的摄入，补充造血原料。
2.6 肺癌化疗病人泌尿系毒性的护理
因化疗药物所致，瘤细胞和正常组织细胞大量破坏，少数病人可出现高尿酸血症。由于某些药物通过肾脏以原型排出，其代谢产物在酸性环境中易沉淀甚至形成结晶造成尿路阻塞，导致肾功能衰竭，因此，治疗中必须采用水化和碱化来预防这一并发症。
2.6.1 水化能保证药物快速从体内排出，应鼓励病人多次饮水，保证每日入量在300 0 ml以上，对于尿少者需给予利尿剂：速尿20毫克静脉侧管，以促进排泄。
2.6.2 尿碱化时保证ph>6.5~7，可加速代谢产物的溶解、排出，避免沉淀产生尿酸结晶，这要求我们在病人每次尿后测ph值，如ph值低于6.5时，报告医生及时增加碱性药物用量。
2.6.3 严格掌握给药时间 因每个方案均含有顺铂，顺铂给药5d内尿中回收铂为给药量的27%～54%【18】。护理重点是控制血铂峰和尿铂峰的浓度。血铂峰浓度主要与药物进入血液速度有关，因此静脉输入顺铂速度极为重要。我们控制顺铂溶液滴入速度在50滴/min左右，并10min观察一次输入量，及时调节输液速度。
2.6.4准确记录出入量教会病人配合护士准确记录出入量，让病人准备有刻度的饮水杯，尿壶，在化疗中，应严格记录出入量，包括饮水量、小便、呕吐的次数和量，随时观察出入量是否平衡，若呕吐量超过300ml，及时通知医生，给予止呕剂，补充液体量，保证出入量平衡。
3.结果
本组结果显示，45例肺癌化疗病人顺利完成化疗方案，无一例引起永久性脏器损害和死亡。根据who肿瘤判定标准：疗效分为完全缓解(临床症状消失、肿瘤消失、维持1个月)9例(20%);部分缓解(肿瘤缩小50%以上、维持1个月)24例(53.3%);稳定(肿瘤大小无变化、或增大小于25%)6例(13.3%);恶化(肿瘤增大大于25%)6例(13.3%);有效人数39例，总有效率86.7%。
4.讨论
化疗是肺癌治疗的主要方法之一，但因肺癌化疗引起各种不同的毒副反应，使病人感到痛苦，使化疗无法顺利进行。所以应通过严密观察，给予及时有效的护理对策，同时给予积极的心理护理及饮食指导，预防和减少毒副反应的发生，减轻病人的痛苦，对提高病人生活质量及延长生命具有十分重要的临床意义。
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护理专业毕业论文二
摘要 对16例流行性出血热患者进行严密的病情观察，积极配合医生治疗，并给予相应的生理及心理护理。提示护理人员：严密的病情观察和认真细致的护理是提高治愈率的关键。
关键词 流行性出血热 病情观察
护理流行性出血热是一种由病毒引起的自然疫源性传染病，以黑线姬鼠为主要传染源[1]。病源体通过破损的皮肤、呼吸道、螨的叮咬而侵入人体使人致病。典型病例临床上以发热、出血现象和肾脏损害三大症状为主要特征;发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过。潜伏期1～46天，一般为4周。但我国现有病例中，多数属于不典型病例，有“越期”现象。重者可有ⅱ期，甚至ⅲ期交叉重叠出现，严重者可能危及生命。此病临床表现复杂、病情重、病情变化快且并发症多，及易合并脑出血、呼吸窘迫综合症、电解质紊乱、感染等[2]。因此，病死率也相对较高。近两年我科共收治流行性出血热患者16例，现将此病的病情观察与护理体会报告如下。
1. 临床资料
本组患者16例，男13例，女3例，年龄26～56岁。病情轻重不一，全组患者有五期经过7例，合并电解质紊乱5例，因病情变化自动出院1例，治愈15例，治愈率达93.75%。
2. 病情观察
2.1 生命体征的观察
准确掌握每个患者现在所处的病期和病日，并根据每个病期的特点严密监测观察。发热期重点观察体温变化，必要时及时给予降温处置。对发热已退患者，此时全身症状反而加重的，应密切观察血压和脉搏的变化，因为此时的现象提示将进入低血压休克期。应该每30min测量一次，测量的数值要准确，如脉压差>20mmhg时(一般为90/60mmhg左右或更低)，提示休克先兆。要严密观察生命体征变化，并早期做好扩容等抗休克的准备。少尿期和多尿期，生命体征随尿液的排出量变化而变化(此两期血压分别升高和降低)[3]。因此，各病期的生命体征观察，在整个治疗过程中起着决定性作用。
2.2 出入量的观察
此病主要特点是对肾脏的损害。由于毛细血管受损后血浆外渗，血容量减少，导致肾脏血液循环障碍，极易引起急性肾功能衰竭。因此，必需准确记录每日尿量，特别是每小时尿量，以此来掌握肾功能的情况。如尿量明显减少，24小时在800ml左右，应及时报告医生，此时即应给予利尿处置;如24小时尿量在400ml左右，则提示已经进入少尿期;如24小时尿量在3000ml以上，则提示已经进入多尿期，此时虽是疾病好转的标志，但由于尿量排出过多，极易导致大量的电解质丢失和脱水，或因抵抗力降低而继发感染。因此，护士应严格将经口摄入的液体量(半流质饮食等应准确的换算成ml单位);经静脉、肌肉等注入体内的液体量以及排出的大、小便量准确的记录[4]。记录时，要用有准确刻度的容器，不得以次数大概的估算尿量，影响疾病的治疗，延误抢救时机。
2.3 各种并发症的观察
临床上常见的并发症有：出血、心衰、脑水肿、肺水肿、电解质紊乱、继发感染等[5]。除生命体征的观察外，还应观察出血点是否增多(出血点最常见与软腭和双腋下皮肤，腋下出血点呈条索状或搔抓状排列)，是否有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状及大、小便颜色和性质的改变，应定时复查血象，及早发现病情变化并及时做出相应的处理。
3 护理措施
3.1 心理护理
与患者建立起互相信赖的友好关系。让患者相信护士会关怀他，帮助他克服疾病治疗过程中的各种困难，这样，患者才会毫无保留地把自己的感受告诉护士。用亲切、体贴的语言与患者进行沟通和交流，使其树立战胜疾病的信心。向患者及家属介绍有关流行性出血热的知识，隔离措施，使患者了解疾病的过程，用药目的、作用和不良反应，有助于减轻患者对疾病所产生的紧张、焦虑、恐惧心理，使其能积极主动的配合治疗与护理工作，及早恢复健康。
3.2 隔离护理
隔离入院后沐浴更衣，病室用杀虫剂喷洒，接触患者后要用流水洗手。
3.3 一般护理
病室要定时开窗通风，保持室内空气新鲜。注意保持床单位的清洁、平整，防止褥疮的发生。向患者宣教绝对卧床休息，利于其体力的恢复，增加肾脏血流量，同时减轻疾病对肾脏的损害。
3.4 特殊护理
3.4.1 发热期的护理
卧床休息。给予清淡易消化高热量流食或半流质饮食。此病热型多以稽流热和弛张热为多见。体温越高提示病程越长，病情越重。高热患者可给予物理降温：头部置冰袋;冰块置颈、腋两侧。忌用酒精、温水擦浴，以免加重对毛细血管的损害。避免应用发汗退热药，以免诱发低血压休克期提前出现。在发热3～4日后，体温可下降，此时更应密切观察生命体征变化。在发热末期第4～7日可出现不同程度的精神神经症状：燥动、谵语、幻觉、抽搐等，患者血压开始下降，出现不同程度的休克，提示低血压休克期的到来。此时应加大加快输液量和速度，及时扩容，改善微循环并增加血压监测次数。发热中后期应每2～4h测量体温、脉搏一次，鼓励患者多饮水，做好口腔护理和皮肤护理，勤更换内衣，保持皮肤清洁干燥。注意保暖。用药中如有对血压有影响的药物，在用药前后应测量血压并记录。注意全身出血情况。
3.4.2 低血压休克期的护理
绝对卧床休息。专人守护。注意患者保暖并给予氧气吸入。避免搬动。做好抢救的准备工作。密切观察生命体征变化，神智和面色的改变，皮肤温湿度的改变，末梢血液循环情况及脉搏、尿量的改变。建立良好的静脉通路，保证早期、快速、适量的输液。此期应有两条静脉通道：一条用于保持有效循环血量;一条用于输入血管活性药物。此时应注意静脉滴注的速度。勿使血压过高或过低，并根据血压情况，定时测量和记录。做好并发症的观察。
3.4.3 少尿期的护理
此期应密切注意患者的意识变化、消化道症状、出血倾向、呼吸的改变。注意尿的性质、量、颜色。及时留取标本送检。准确记录24小时液体出入量。严格控制进液量，以口服为主。此期的给药原则是：控制液体，量出为入。饮食应给予高热量、高维生素、低蛋白、低钾流质或半流质饮食。输液时要注意静脉血管的保护，穿刺时由远心端向近心端循序渐进，避免针头穿破血管壁或药液外渗，以免因凝血机制障碍而加重皮下出血和淤血。
3.4.4 多尿期的护理
此期因新生的肾小管吸收功能尚未完善，同时尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿，尿量明显增加。多尿期的早期，肾功能尚不能清除代谢产物，故应注意患者的水电解质平衡，防止再度发生休克[6]。护士应准确记录24小时液体出入量并做好相关化验检查。鼓励患者多饮水，尤其是夜间，因为夜间的排尿量大大多于日内的排尿量，排尿过多会引起脱水甚至低血压休克。因此要补充足够的液体，饮食应给予易消化的高热量含钾食物：如菜汤、鱼汤、果汁等。此期体温可再次达到高峰，故要做好口腔护理和皮肤护理。并注意不可过早下床活动，以免诱发出血。
3.4.5 恢复期的护理
继多尿期后，尿量逐步恢复至2000以下，精神、食欲基本恢复正常。饮食应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。忌烟酒。忌刺激性事物。注意休息，适当活动，避免劳累。预防消化道出血及感冒。出院后休息1～3个月，以后可逐步恢复正常生活和运动。
4. 健康教育
向患者及其家属进行流行性出血热的相关健康教育工作，宣传灭鼠为预防本病的重要措施。每年的10～12月为本病的发病高峰期，5～7月为本病的发病小高峰期，此期应严格做好灭鼠工作，提高全民的健康水平。严防鼠类污染人类所食的水和事物等。在生活和生产劳动中，如不慎出现皮肤损伤，应立即进行消毒和包扎。此病治愈后可终身免疫，无传染性，可通过疫苗接种达到预防目的。
5. 结果
16例流行性出血热病例经过精心的治疗和护理，尤其通过护士耐心细致、精心的护理工作，给患者树立战胜疾病的信心和力量，给予其精神上的极大安慰。与治疗相结合，并积极配合治疗和护理工作全过程，无一例护理并发症发生，使治愈率高达93.75%。
6. 讨论
流行性出血热是一种病毒感染引起的机体免疫功能异常。全身毛细血管内皮损伤，血小板急剧减少而出现的广泛出血，且病程长、病情重、对全身各重要脏器造成严重的损害。尤其对肾脏的损害最为突出。严重时可出现心、脑、肾功能衰竭。对患者身心造成严重的损害，使患者非常的痛苦。因此，做好此类疾病的病情观察和护理工作对疾病的治疗起着决定性作用和重要意义。
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