乌鲁木齐市从7月起提高职工医保保障水平
乌鲁木齐市从7月起提高职工医保保障水平，最高支付限额由原来的17.4万元提至30万元。乌鲁木齐111万参保职工将从中受惠。
昨日，我们的工作人员从乌市人社局了解到，乌市职工医疗保障分为基本医疗保险统筹和大额医疗补助，这次调整把乌市职工基本医疗保险统筹最高支付限额标准从5.4万元提高至8万元;将大额医疗补助金的支付限额从12万元调整至22万元。也就意味着，从7月起乌市城镇职工医保的最高支付限额由原来的.17.4万元提至30万元。
据乌市社会保险管理局医疗保险处处长唐恒毅介绍，乌市7月1日以后生病入院的参保人员皆可享受新标准，而此前住院报销已达到原限额17.4万元的，7月1日后若再次住院累计未达30万元的，仍可享受报销。
据了解，最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额，城镇职工医保最高支付限额根据当地经济发展和职工工资增长情况做相应调整。
“根据规定，城镇职工医保最高支付限额须逐步提高到当地职工上年社会平均工资6倍左右，经测算乌市上年度月社平工资为3962×12×6=28.5万元，据此乌市将职工医保最高支付限额定为30万元，提高后，将年增加基金支出两亿元左右，在基金可以承受的范围内。”唐恒毅说。
此前，乌市人社局针对现有数据库中的统计进行测算，在最高支付限额为17.4万元时，乌市一年大约有2500人因为患重病发生高额医疗费用，费用高出支付限额无法报销，造成因病致贫或返贫。现在提高至30万元后，预计只有约200多人超出限额，超出部分需通过民政救助等途径来解决。这意味着，这次调整可以使乌市患大病职工的80%以上都能进入高额医疗费用报销范围内。
据了解，乌市职工医保最高支付限额经历了“三级跳”，最初的最高支付限额为13.6万元，其中基本医疗统筹最高支付限额3.6万元，大额医疗补助金最高支付限额为10万元;2011年的最高支付限额提高至17.4万元。此次支付限额提高前，乌市职工医疗保障水平在全疆来说属于中下水平，有7个地州高于乌市。而从西北五省区来看，乌市也低于陕西西安和甘肃兰州，处于中等水平。不过，此次提高后，乌市的医疗保障水平跃升至全疆第二，仅排在没有最高限额的克拉玛依市之后。
算一算住院费用咋报销
此次调整明确，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金规定的年度最高支付限额为8万元。参保人员住院医疗费用超过起付线标准以上的部分按“分级计算，累计支付”的原则支付。超过8万元以上的医疗费用，由大额医疗补助金支付，支付限额为22万元，支付比例为90%。例如：
在职人员李某2014年在选定的三级定点医疗机构第一次住院，此次住院花费共33500元，其中甲类药品10000元，乙类药品5000元，准予支付诊疗项目10000元，部分支付诊疗项目5000元(其中一次性材料1000元)，服务设施项目3000元，丙类自费项目500元。
列入医保范围的金额=10000+5000×90%+10000+4000×85%+1000×80%+3000=31700元;统筹基金支付金额=(31700-900)×80%=24640元。第一次住院医保支付金额总计=24640元，个人支付合计：8860元。
李某2014年第二次在选定的三级医院住院，住院花费共180000元，其中甲类药品50000元，乙类药品24000元，准予支付诊疗项目103000元，部分支付诊疗项目2000元(其中一次性材料1000元)，服务设施项目500元，丙类自费项目500元。
列入医保范围的金额=50000+24000×90%+103000+1000×85%+1000×80%+500=173750元。其中列入统筹基金支付范围的金额=80000-31700=48300元;列入大额救助金支付范围的金额=173750-48300=125450元。
统筹基金支付金额为：(48300-500)×80%=38240元;大额补助金支付金额为：125450×90%=112905元;第二次住院医保支付金额总计为：38240+112905=151145元，个人支付合计：28855元。
备注：列入医保范围的医疗费用=甲类药品+乙类药品×90%+准予支付诊疗项目+部分支付诊疗项目×85%+部分支付诊疗项目×80%(一次性材料)+服务设施;
统筹基金支付金额=(列入医保范围医疗费用-起付线)×统筹基金支付比例。
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