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医学本科毕业论文一
摘要：自《中华人民共和国献血法》实施以来，我国无偿献血工作逐步走上规范化，标准化管理轨道，公民对无偿献血的了解、支持和参与的程度大大提高。
无偿献血人数也有了较大提高。在开展无偿献血工作中，多数献血者都能够了解
献血的益处，可以利人利己。但对采血时的粗大针头易产生恐惧，以至于因为害
怕疼痛而拒绝献血。因此，采血技术及护理水平对无偿献血工作的开展至关重要。
关键词： 无偿献血 无痛穿刺 无痛拔针 心理护理
下面对两组献血者采用不同方法的穿刺和拔针进行可行性比较，现报告如下：
对象与方法 ：
1.对象 2009年3月对在xxxx流动献血车上的初次献血者中的165人，其体检符合献血条件的初筛标准(随机进行分组)其中对照组81例 实验组84例。
2.方法 选用山东威高集团医用高分子制品有限公司提供的一次性塑料采血袋，采用针头为16号进口针头，采血者均选择上肢肘窝静脉，每人次献血量为200-400ml(其中400ml居多)
2.1 实验组：采用一般护理方法，静脉穿刺的同时和献血者聊一些感兴趣的话题，以分散其注意力，左手拇指按住静脉下方，在所选静脉正上方，针头斜面向上呈30°角，直接快速刺入静脉，一旦感到手有落空感，即刻变换进针角度，<15°平行匀速进针1㎝。拔针时，用左手按住纱布块，压力以不牵动皮肤为限，右手持针头尾部保持进针时的角度、速度进行拔针，并告诉献血者用三指顺针眼处向下按压3~5分钟左右，切忌按揉，在静脉穿刺和拔针时尽量不告诉献血者。
2.2 对照组 采血前只做一般护理，不做心里护理。常规静脉穿刺，拔针时左手按住纱布进针穿刺点，右手用力拔出针头，按压针眼处不出血，穿刺前拔针后需要告诉献血者。(这一点与上有所不同)
2.3 观察献血者的面部表情
操作结束后询问献血者疼痛的感觉，以判断疼痛的程度
无痛 ：献血者接受操作时，面部表情无任何反应，局部无痛感;
微痛 ： 献血者面部表情无改变，无任何反应，但在穿刺部位有短暂的刺痛感，疼痛时间<3s;
剧痛 ： 献血者出现皱眉 咬紧牙关或张口甚至呻吟 头部抬起，主要告知护士穿刺点的疼痛，疼痛时间>12s.
结 果 ：
对两组献血者采取不同方法进行穿刺和拔针，结果差异均有显著性，见表1、2。
表1 两组献血者经不同穿刺操作后的疼痛比较
组别剧痛无痛和微痛合计实验组 176784对照组315081合计48117165
表2 两组献血者经不同拔针操作后的痛觉比较组别剧痛无痛或微痛合计实验组107484对照组285381合计38127165
讨 论：
护理工作是血站工作的重要组成部分，无偿献血对现代护理提出了越来越高的要求，护理工作是一种服务性强，服务面广的工作，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，是护士的崇高职责，只有在这个思想指导下，护士才能自觉注意自己的语言、行为、态度、表情和姿势等。为此，我们作为一名采血护士要做到：语言亲切、态度和蔼、服务周到、亲切信任感;仪表端庄、整洁文雅、稳重大方;动作敏捷、利落、紧张有序;具有高尚的医德医风，认真负责严谨的工作作风，精益求精的服务技术。
如何让献血者在献血过程中以最佳的心里状态献血，使献血者感到安全和愉快，是采血护士的基本技能，只有掌握了与对方沟通的技巧，才能确保采血工作的顺利完成。1、语言是沟通的重要工具 (1)要有主动性;(2)要有针对性;(3)要有科学性、艺术性。2、善用非语言性沟通 (1)注意外在形象;(2)营造温馨环境;(3)保持眼神的交流。 3、加强服务意识，提高自身素质。
献血者看见采血针头较易产生紧张恐惧心里，并促使血管、肌肉收缩而造成穿刺阻力大，痛感增强。同时，心里因素对个体的痛域及耐痛域影响较大，而疼痛又加剧献血者血管痉挛、血管坍塌及心里紧张等，易促发献血反应。
因此，做好献血者的心理护理工作是无偿献血工作中的重点部分。“良言一句三冬暖”工作人员的愉悦的心情，诚恳的态度，善意的谈吐，文明的问候，以及亲和的体态语言，与无偿献血者频频交流，使他们有一种宾至如归、如沐春风的感觉，和他们聊一些轻松的话题，有意识地转移其注意力，可以消除其紧张恐惧的情绪，增强其对疼痛耐受阈值，减少因紧张而带来的疼痛，使整个献血过程在献血者精神放松的情况下顺利完成。常用的心里护理方法有以下几种：(1)比较法 对身体素质较好而本人又担心的可以提示他看那些比较弱小者也能承受，让其增强信心顺利完成献血。(2)脱敏法 有些献血者认为献血很可怕，针对这种情况，可让其先观看别人献血，直到恐惧心里有所减轻再开始献血。(3)分散注意法 有些人从开始直到结束均处于紧张状态，此时必须特别注意应站在其身旁与之交谈，话题应尽量与献血无关，比如生活中的一些轻松话题，以转移其注意力，达到缓解紧张心里的目的(4)暗示法 有些献血者在献血过程中由于各种原因引起心慌、四肢无力、叹息或打哈欠，可暗示献血者，你气质很好，脸色红润，采血马上就完成等安慰性语言，使献血者增强信心，尽快回复正常。
采血时的疼痛强度与外在刺激强度、时间和作用面积有关。采用锐利的进口针头可以减少进针阻力;选择正确的进针角度可以使针头以最短距离自皮肤进入血管，减少刺激时间，减轻疼痛;一般针头斜面向上呈30°角快速穿刺，对静脉表浅者可适当减少进针角度，肥胖者血管位置相对较深，进针时可适当加大角度;进针后，按血管走向固定针头，避免针头上翘或移位刺激血管壁而引起疼痛。
皮肤用碘伏消毒后应作用两分钟，待吸收后再进针，否则，消毒液会刺激穿刺点而引起疼痛。
进针的快慢与下列因素有关：(1)与血管的位置、深浅度、滑动度有关。一般首选血管弹性好、充盈、粗大、不易滑动的血管，无论是何种血管，进针时要一手固定住血管的下方，对滑动度大的血管，要由助手在距穿刺点上方6㎝左右按压血管，距离不可太近，否则容易造成采血的同时血液喷出(压力大、进针慢)或触摸不到血管等。(2)与导管折叠位置有关。采血者为防止空气进入导管，应将导管折叠。在导管三分之一到二分之一处折叠，左手拿住折叠处的同时固定血管下方，右手持针灵活，可以控制进针速度。(3)与进针方式有关。采用两步进针法(先进皮再进血管)，因皮内血管神经末梢丰富，会增加采血的疼痛，所以，进皮时速度要快，针头在皮下停留时间要短，不要来回穿刺。
拔针时，针头与皮肤保持进针角度，减少针头对皮肤、血管壁造成新的损伤而引起疼痛。拔针时按住纱布的力量以不牵动皮肤为限，压力过大可增加血管壁皮下组织及皮肤的张力而加大对针头的阻力，压力过小则局部易被牵拉，造成疼痛发生或加重。针尖完全拔出后可加大压力。
精湛的技术和全面的知识是维系沟通效果的纽带，娴熟的技能是取得对方信任，建立和维持良好关系的环节。所以，作为一名血站的护士应注意技术的培养和专业知识的学习，不断提高自身的综合能力，更好的为献血者服务。
参考文献
1、 王培华，主编.输血技术学.北京：人民卫生出版社2008.4
2、 洪炜，主编.医学心理学.北京：北京医科大学出版社 2007.12
医学本科毕业论文二
摘要：
目的
通过对术后各种导管的护理，方便临床治疗和病情观察。
方法
xxxx7年7月至xxxx0年5月共收治心脏手术患者1703例，术后均带有各种管道送入csicu进行监护治疗。
结果
术后早期死亡24例，及11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均顺利转出监护室。
结论
心脏手术后的护理除严密对心肺肾功能的监护，呼吸道管理外，患者所携带的各种导管的护理尤为重要。
关键词：心脏外理科手术 管道 护理
心脏外科危重患者病情复杂多变，常需放置多种管道以方便临床病情观察和治疗。因此，管道护理在心脏外科护理工作中显得尤其重要。现阶段国内对心脏外科各种管道的系统总结及研究尚显欠缺，本文就以心脏外科危重患者各种管道的综合护理方法及常见管道的具体护理措施进行较全面的概括和阐述，以期能更好地指导临床护理实践，报告如下：
1 资料
本组患者1703例，男928例，女775例，年龄1个半月-81岁，术前诊断：房间隔缺损、室间隔缺损、缩窄性心包炎、法洛四联征、二尖瓣或三尖瓣狭窄及关闭不全、动脉导管未闭、主动脉夹层动脉瘤。
2方法
除42例动脉导管未闭外，其余手术均在气管插管加静脉复合麻醉并低温体外循环下施行;术后患者送入csicu时均带有气管插管、三腔中心静脉置管、心包纵隔引流管、有创动脉置管、外周静脉留置管、导尿管，有胃肠胀气时留置胃管。
2.1 气管插管的护理
患者入csicu前应根据患者的体重及病情调节好呼吸机的各种参数，患者术后送入csicu后，立即接上呼吸机，观察呼吸机运行情况以及患者的面色、口唇、四肢末梢的颜色，测量气管的外露长度，听诊肺呼吸音是否一致，查看指脉氧(spo)是否>0.95以上，测量插管气囊的压力，立即作床旁胸部x光片，了解气管插管确切的位置，每班测量气管插管距门齿或鼻尖的距离及插管气囊的压力并记录，用寸带妥善固定气管插管，松紧度已伸进一指为宜。约束带妥善固定患者四肢。
气管插管气囊的管理 为防止因气管导管太粗，或气囊压力过高，气近黏膜受压致局部组织缺血、坏死、出血。气囊常规每6-8h放气一次，每次10~15 min或用压力表检测气囊压力一次，气囊压力保持在2. 45～2. 94kpa。使用机械通气时，气囊必须充气，以保证潮气量。
气管插管的湿化 室内保持清洁，空气新鲜，室温在22c-42c左右，湿度70%-80%。气道湿化的方法有两种：一种是呼吸机上配备的加温和加湿的装置，湿化装置的温度一般控制在32c-35c为宜。另一种是应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴注0.45%生理盐水2-3ml，一般每隔15-20min一次，此法只能起气道加湿的作用，不能起到加温。呼吸机管道要定时清倒储水杯内的液体，以防液体过多进入肺内，造成感染。
拔气管插管时的护理 病情稳定后.应及时拔除气管插管，避免带管时间过长而增加肺部感染的机会。拔管前消除患者的心里负担，取得患者配合。彻底清除起道机口腔的分泌物，将无菌的吸痰管插入气管插管内，一边抽吸一边快速将气囊放气，拔出气管插管后应立即给予氧疗。为了防止喉头水肿，避免拔管后出现喘鸣，在拔管前30min遵医嘱给予地塞米松5～10mg或甲强龙40mg静脉注射。拔管后密切观察患者呼吸、血氧饱和度情况、若出现心率加快、血压升高、缺氧情况及时处理。必要时再次行气管插管。拔管后加强体疗，清洁口腔，协助排痰，加强雾化，小儿必要时经鼻腔气管内吸痰。
2.2 中心静脉置管的护理
患者送入csicu时通常带有多腔中心静脉置管，深静脉置管有利于患者的给药及中心静脉压的观察。病人安置好后，立即把各种连接静脉通路的管道理顺，所输入的各种药物分别进行标识，各管道连接处检查是否连接稳妥，并用无菌巾保护好。
监测中心静脉压的通路不能泵入升压药、血管扩张药、高浓度的钾等，以免测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化。输入血管活性药物的通道不能与其他药物用同一个通路或推注任何药物，必须单独一个通路，避免血管活性药物不能匀速进入体内，造成血压、心率不稳定，使心功能受影响，甚至可导致患者的死亡。注意各个连接处须连接紧密，在更换液体、病人翻身、躁动时必须检查各连接处，避免接头松动、脱落使药物不能进入体内、血液外流，引起病情变化。
每30～60min测中心静脉压一次，或根据病情随时测定，同时做好记录，体位变换后均需测定零点。测量中心静脉压必须在吸痰后30min后再进行;上呼吸机时如加有peep，应关闭peep，再进行测压。因患者深呼吸、咳嗽、躁动等因素，均对cvp的数值有影响，故测量时应避免上述情况。
避免管道打折、扭曲，血栓阻塞。如有回血阻塞，不能强行用液体推注。用肝素液轻轻一边推一边回抽，如不通必须关闭，并注明堵塞停止使用。
留置导管是一种有创的侵入性操作，因此，在置管、换管、输液、配液中要严格无菌操作。每日以碘伏消毒穿刺点及皮肤，选择透气效果好的棉质纱布覆盖。并测量留置导管的长度，以防导管脱出。
2.3 有创动脉置管的护理
患者送入csicu后，必须把连接管固定、标识好，穿刺侧肢体妥善固定，观察动脉压力的波形正常后，把测压管固定在肢体上，避免因患者活动导致置管脱出或接头松动而造成出血。穿刺处用透明敷贴役盖，便于观察穿刺处有无出血或脱出情况，及时给予处理。
严格保持测压管的无菌，换能器上连接的加压袋必须保持压力在26.7～40.0kpa，以保证每小时可进入6ml肝素液，防止堵管。如压力过低，可引起置管内回血凝固：采集动脉血标本后及时用肝素液冲洗管道，避免血栓阻塞管道，影响动脉压监测结果。穿刺部位应每日消毒后更换敷料，置管一般不超过72h;血管活性药物用量减少，血压稳定后可拔除置管，拔除时应用厚无菌纱布按压10～15min，确认无出血后进行加压包扎，注意观察肢端的温度及有无青紫、肿胀、疼痛、麻木，24h可更换敷料。血管活性药物时，必须先在另一道微泵上把加好的药换上，调节好速度，确认泵运行正常情况下，再把延长管接上，避免因更换药液时间过长而影响血管活性药物进入机体的浓度，引起血压波动，而导致心律失常。在更换液体或其他操作时注意严防空气进入，避免空气栓塞。
2.4 外周静脉留置针的护理
外罔静脉通常用于输抗生素、血液、血浆制品，注意观察留置针穿刺部位及静脉走向有无红肿等静脉炎现象出现，发现异常时及时拔出外周静脉留置针。心脏手术病人需控制输液速度，应注意避免回血阻塞。每次使用后要用肝素液封管，以便下次使用。
2.5 心包纵隔引流管的护理
必须保持引流系统的密闭性，胸腔引流管必须放置于低于引流处60～100cm，引流管长度适宜，以病人能够翻身及活动为宜。
病人清醒后可抬高床头15°，循环稳定后应取半卧位，以利呼吸及引流。
胸腔引流管通常有两根管，分别放在心包和纵隔处，通过一y型管连接在带有单向活瓣的便携式引流瓶上。术后早期密切观察胸腔引流液的量，每30～60min记录一次引流液的数量。术后3~4h内，若10岁以下的小儿血性引流液量>50ml/h，成人>100ml/h，引流液呈鲜红色，有较多血凝块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，考虑活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理。注意有无心包压塞征象，一旦确定应立即做好二次开胸止血的准备
更换瓣膜的患者，出血量多时使用鱼精蛋白剂量要偏小，避免胸引管里有较多的血凝块及更换的瓣膜上有血凝块附着。
病人术后48～72h，胸腔或纵隔引流管引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，每日<50ml即可拔管(如有气管插管应在气管插管拔除后)。拔管后24小时内严密观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等情况，观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时通知医师。拔管后嘱患者自行咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，使肺膨胀复张。
2.6留置胃管的护理
对有食物反流现象者，应延长置管深度(约55~56cm);无食物反流者，可将胃管插至胃贲门处(约40~45cm)，避免胃管末端因长时间胃酸浸泡而发生变
动脉压监测时每班或改变了体位时必须调试换能器的零点，即将换能器与动脉连接处关闭，使换能器与大气相通，同时按压监护仪上的零点按钮，使监护仪上监测动脉血压或中心静脉压的区域显示出“0”时，即可将与动脉监测的通道与换能器相通并进行血压监测，否则监测出的数据有误差。
需调整血管活性药物时，必须严密观察有创血压的波形、数值。在更换泵有性。
更换胃管的时间以橡胶1周为宜，硅胶4周为宜，既可减轻患者痛苦，减少感染机会，又可避免因反复插管导致鼻腔、食管黏膜的机械性损伤。
每次鼻饲前先检查胃管的深度是否在胃内，有无阻塞及胃潴留;管饲中应密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、紫绀等情况。鼻饲完毕，用少量温开水冲洗胃管，防止堵塞胃管。
留置胃管期间应当加强患者的口腔护理
2.7留置导尿管
插管时严格无菌操作、留管期间谨防逆行感染是预防尿路感染的关键。每日做好会阴护理，同时应定时夹闭导尿管以训练膀胱的舒缩功能。
告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，尿袋高度要低于耻骨联合水平，防止逆行感染。
拔管前应先用呋喃西林冲洗膀胱,拔管后嘱病人在第1 次自行排尿后告知护士。尤其是年龄较小的患儿,极易因尿道黏膜损伤而致疼痛不敢排尿,引发急性尿潴留,此时可用热毛巾擦洗会阴或轻揉下腹以助排尿
3结果
术后早期死亡24例，及11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均顺利转出csicu。
4讨论
各种导管出现的问题，主要是留置时间过长，无菌技术不严，细菌随管入侵;患者自身差异大，存在着种种影响导管的因素。因此，在留置各种导管前，要向患者告知其目的、意义及注意事项，避免增加患者恐惧心理，使患者更好的配合护理工作。留置各种导管后，要观察各种导管的连接、深度、位置是否正确及是否出现感染等并发症。针对不同患者的护理问题进行详细的评估，认真分析，积极主动的采取相应的护理对策，保证治疗，提高护理质量。
5小结
各种导管在临床应用感染与堵塞，相当一部分原因与护理操作不当及患者配合不佳有关。总结工作的重点为，严格按照无菌技术操作，加强并发症的预防护理，正确及时处理出现的护理问题。指导患者，消除心理因素，积极配合治疗，使其更好的发挥治疗作用。
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