门诊疾病断证明书参考
姓名: 性别: 男 年龄: 岁 岁 身份证号码:

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医生签名: 签发时间: 年 月 日
备 注: 1、本证明仅反映患者就诊时(或就诊期间)的情况
2、涂改或者未盖病情证明章无效。
(病情证明章)
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