疾病证明书参考模板
篇一：重大疾病证明书样本
尊敬的教育局工会领导：
我校教师xx于20xx年3月在长春一大医院检查出患有丙肝肝硬化、心脏病、糖尿病等疾病，住院至20xx年10月份，累计花费人民币5.6万元，没有康复。由于病情严重，医院建议用进口药物治疗，医生估计至少还要18个月才有可能康复。由于医疗保险部门不能报销进口药，药物费用完全由个人负担，每月医药费近一万元。xx前年为大儿子成家，现还供小儿子上大学，其母亲年迈多病，其爱人患有脑梗、高血压，需经常住院治疗，所以其家庭经济负担十分沉重。按每月医药费一万元计，至少还需要十八万元，xx需要经济资助，否则将无法继续治疗。
以上情况属实，特此证明。
xx中心学校
20xx年x月x日
篇二：疾病证明书模板
姓 名：
医保证号 ：
主要病史及治疗经过:
诊断部门:
性别:
年龄:
人员类别:
单位名称:
医师签字：
年月日
医师签字： 年月日 （章）
年月日 xxx县医保中心审批意见
审核签字：
年 月 日
负责人签字：
年 月 日注：
⒈此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的`医师填写。
⒉“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
⒊“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。