医疗事故协商赔偿协议书格式范本
甲方：___________________(医疗机构)
乙方：____________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：__________年龄：__________性别：__________籍贯：__________住 址：__________
身份证号：__________ 住院号：__________
疾病诊断：__________
治疗结果： __________
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费：__________元;
2、误工费：__________元;
3、住院伙食补助费：__________元;
4、陪护费：__________元;
5、残疾生活补助费：__________元;
6、残疾用具费：__________元;
7、丧葬费：__________元;
8、被抚养人生活费：__________元;
9、交通费：__________元;
10、住宿费：__________元;
11、精神损害抚慰金：__________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的`患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：__________元(不超过2人)
合计：__________元
五、偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：__________ 代理人：__________
乙方：__________ 代理人：__________
见证人：__________
日期：______________________
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