我要投稿 投诉建议

医疗事故赔偿协议书样本

时间:2021-01-13 19:37:33 协议书 我要投稿

医疗事故赔偿协议书样本

  甲方:_______________ (医疗机构)

医疗事故赔偿协议书样本

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:____ 身份证号:______ 住院号:_____ 疾病诊断:_____ 治疗结果:____________

  二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

  三、 医疗事故原因

  四、 赔偿数额

  1、医疗费:_____元;

  2、误工费:_____ 元;

  3、住院伙食补助费: _____元;

  4、陪护费: 元;

  5、残疾生活补助费:_____ 元;

  6、残疾用具费:_____ 元;

  7、丧葬费:_____ 元;

  8、被抚养人生活费:_____ 元;

  9、交通费: _____元;

  10、住宿费: _____元;

  11、精神损害抚慰金:_____ 元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的.患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: _____元(不超过2人) 合计:_____元

  五、 赔偿款给付时间:

  六、 违约责任

  七、 其他

  1、 出院处理:_______________

  2、 如为死亡患者,尸体处理

  3、 其他

  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:__________ 乙方:__________

  代理人:__________ 代理人:__________

  日期:__________ 日期:__________

  见证人:__________ 日期:__________

  注:具体条款根据不同情况可以增减

【医疗事故赔偿协议书样本】相关文章:

医疗事故赔偿议书样本02-03

医疗事故赔偿协议书09-02

赔偿协议书样本08-20

医疗事故赔偿协议书范本02-22

医疗事故协商赔偿协议书04-02

医疗事故赔偿协议书范文02-04

医院医疗事故赔偿协议书03-22

医疗事故赔偿要赔偿哪些03-19

医疗事故赔偿协议书14篇01-11