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2016长沙医保付费改革亮点解读
长沙医保付费改革了吗?“结算式”变“预算式”?这是什么意思呢?具体请随小编一起来了解下吧。
今天，长沙市召开“医疗保险付费方式改革动员暨培训会议”，宣布从2016年1月1日起，正式实施以病种分值为核心，以“总量控制、额度分配、月度预拨、年度决算”为结算办法的医保总控体系;今年4月，医保付费方式改革将在该市全面启动。这预示着长沙市医保付费正实现从“结算式”向“预算式”、从“后付制”向“预付制”的根本性转变，成为湖南医保付费方式改革的“排头兵”。
据长沙市人社局局长文丽霞介绍，早在2000年，长沙市就启动了职工医保制度改革，主要实施按项目付费的方式。多年以来，医保制度在保障人民群众医疗需求的同时，也面临医疗费用持续增长、基金累计结余支撑水平持续偏低、医保基金将面临支付缺口等问题。实施总控付费方式改革，是解决当前医保困境的核心举措，是大势所趋。此次长沙市医保付费方式改革，有哪些亮点呢?
解读
亮点一：病种分值支付有望推进分级诊疗
何谓病种分值支付?即根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系，得出相应的病种分值，以此作为医保和医疗机构结算的支付依据。
长沙市医保局根据医保费用的历史数据，经过专家反复论证，制定了《长沙市医疗保险病种分值表》，统一病种分值，收治病种越难，得分越高，基金支付额也越高，反之则越低，促使上级医院主动减少普通患者的收治量，转而增收重病患者，普通患者得以向下级医院流动，促进形成分级诊疗格局。
亮点二：“结算式”变“预算式”、“后付制”变“预付制”
在费用结算办法上，以年度职工和城乡居民医保基金预算总收入为总量范围，提取风险储备金后，按基金支出科目进行额度分配，确定当年的总控基金支出额;每月月初，根据上一年度月均基金支出情况，预拨本月的医疗费用，年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算。
这是长沙市医保从“结算式”向“预算式”、从“后付制”向“预付制”转变的重要一步，有利于医疗机构自身发展，也有利于医保基金的预决算管理，提升医保精细化管理水平。
亮点三：单列病例管理力保参保人合理治疗
总控付费方式不是片面地追求费用低额度、基金低支出，对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例，实行单列病例管理，按项目付费，最大程度地保证参保人员合理的医疗需求，保证医疗机构合理的经营收入。
亮点四：实施政府考核奖励
由政府支持，建立奖励机制，对医保工作执行到位、考核优秀的医疗机构，给予一定的物质奖励，充分调动医疗机构的积极性和主动性。
亮点五：用考核指标间接给参保人“减负”
年终考核指标上，长沙市人社局从人社部制定的总控考核指标中选取了三项，分别是再入院率、次均住院医疗费用增长率及实际报销比例。据介绍，这三个指标具有内在的逻辑关系，能较为全面、客观地反映医疗机构在医疗服务和医疗费用方面的指标异常变化。考核指标与年度病种分值总分挂钩，直接关系医疗机构的年度决算金额，促使医疗机构提升服务质量，合理控制医疗费用，降低参保人员自付金额。
改革将带来哪些变化?
基金支出高的实行单列病例管理
付费方式的改革将带来哪些变化?3月17日，长沙市人社局局长文丽霞介绍，掌握好新政策主要是五个方面。
1 总额控制范围。
职工和城乡居民医保参保人员长沙市协议医疗机构发生的、由医保基金支付的、原按项目付费的普通住院医疗费用，纳入总额控制范围。
2 病种分值支付。
病种分值支付是根据各病种之间所需基金支出平均值的比例关系，得出相应的病种分值，以此作为医保和医疗机构结算的支付依据。根据医保费用的历史数据，经过专家反复论证，制定了《长沙市医疗保险病种分值表》，统一病种分值，收治病种越难，得分越高，基金支付额也越高，反之则越低，促使上级医院主动减少普通患者的收治量，转而增收重病患者，普通患者得以向下级医院流动，促进形成分级诊疗格局。
3 年终考核指标。
从人社部制定的总控考核指标中选取了三项，分别是再入院率、次均住院医疗费用增长率及实际报销比例。考核指标与年度病种分值总分挂钩，直接关系医疗机构的年度决算金额，促使医疗机构提升服务质量，合理控制医疗费用，降低参保人员自付金额。
4 费用结算办法。
以年度医保基金预算总收入为总量范围，提取风险储备金后，按基金支出科目进行额度分配，确定当年的总控基金支出额。每月月初，根据上一年度月均基金支出情况，预拨本月的医疗费用，年底根据考核结果及基金实际收入进行年度决算。这是长沙市医保从“结算式”向“预算式”，从“后付制”向“预付制”转变的重要一步，有利于医疗机构自身发展，也有利于医保基金的预决算管理。
5 单列病例管理。
总控付费方式不是片面的追求费用低额度、基金低支出，对病情复杂、治疗难度大、基金支出高的病例，实行单列病例管理，按项目付费，最大程度地保证参保人员合理的医疗需求，保证医疗机构合理的经营收入。
医疗服务水平如何不降低?
将在控制费用基础上加强质量控制
会议透露，长沙将建立医保信息公开制度，定期公开基金收支及总控工作情况。建立合理适度的激励约束机制，提高医疗机构加强管理、控制成本和保障服务质量的积极性与主动性。同时完善监督考核办法，在费用控制的基础上，加强对医疗服务的质量控制。
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