职工医疗保险范围

时间：2023-11-15 12:55:28 医疗保险我要投稿

城镇职工基本医疗保险报销范围推荐度：
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职工医疗保险范围

职工医疗保险范围1

　　一、基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围

职工医疗保险范围

　　（一）服务项目类

　　1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

　　2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等）。

　　（二）非疾病治疗项目类

　　1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、原唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等）。

　　2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

　　3．各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用。

　　4．各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随防费等）。

　　5．各种医疗鉴定、医疗咨询（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用（有规定的按规定执行）。

　　2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐仗、药枕、药垫、垫敷袋、神功元气袋等费用）。

　　4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　（四）治疗项目类

　　1．各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

　　2．近视眼矫形术。

　　3．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　（五）其他

　　1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）。

　　2．各项科研的药物和仪器的.临床验证项目。

　　3．住院期间加收的一切保险费（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）。

　　二、基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目范围

　　（一）诊疗设备及医用材料类

　　1． χ—射线计算机体层摄影响装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、χ—刀）、心脏及备管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗费用，属检查项目的自付30%、属治疗项目的自付20%。

　　2．体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜手术项目自付20%。

　　3．安装各种人造器官和体内置放材料（如：安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等），统筹基金按国产价格的80%支付，超出部分个人自付。

　　4．省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付10%。

　　（二）治疗项目类

　　1．血液透析、腹膜透析自付10%。

　　2．肾脏、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付20%。

　　3．心脏激光打孔、抗肿瘤红胞免疫疗法和快中子治疗项目自付20%。

　　（三）统筹地区劳动保障行政部门可根据实际适应调整价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料的自付比例，但必须严格控制调整的范围和幅度。

职工医疗保险范围2

　　第一条职工供养亲属补充医疗保险参保条件。

　　在职和退休人员供养亲属必须先参加居住地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，方可申请参加我局职工供养亲属补充医疗保险。

　　第二条职工供养亲属补充医疗保险参保范围。

　　在职和退休人员的供养亲属，是指依靠该职工提供主要生活来源的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和兄弟姐妹，并符合下列所规定条件范围的：

　　(一)配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；

　　(二)父母男年满60周岁、女年满55周岁的；

　　(三)子女（包括养子女、前妻或前夫所生并属职工和退休人员供养的子女）年未满18周岁的；

　　(四)职工和退休人员父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；

　　(五)职工和退休人员子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；

　　(六)职工和退休人员父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的；

　　(七)完全丧失劳动能力的。

　　完全丧失劳动能力的.供养亲属需提供当地劳动能力鉴定部门证明。

　　供养亲属与在职和退休人员没有同户的，新生儿提供出生证明，其它亲属需提供户口所在地派出所、居委会或村委会出具的供养关系证明。

　　各单位对申请参保供养亲属要认真审查，如发现弄虚作假，扩大供养亲属补充医疗保险参保范围，要追究单位领导和经办人责任。

　　第三条参保供养亲属需填报《参加兰州铁路局职工供养亲属补充医疗保险申请表》，同时附上参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的参保凭证、户口本和身份证复印件及具有法律效力的相关证明材料。单位审查公示后，按规定的程序和格式录入职工供养亲属补充医疗保险数据库，上报局社保处。

　　第四条职工供养亲属补充医疗保险参保手续按年度办理，每年10-11月办理参保手续，每人每年缴纳保险费50元，由单位统一上缴至企业补充医疗保险基金专户，享受下一年度职工供养亲属补充医疗保险待遇。

　　第五条职工供养亲属补充医疗保险待遇。

　　职工供养亲属补充医疗保险只对在职和退休人员供养亲属住院医疗费的个人自付部分进行补助。

　　职工供养亲属住院发生的医疗费用由城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销结算后,剩余的个人承担费用，符合医疗保险规定的部分，按50%给予补助。一个参保年度补助最高限额为3万元。

　　职工供养亲属补充医疗保险参保年度为自然年度。

　　第六条职工供养亲属住院医疗费补助申报资料。

　　申报供养亲属住院医疗费补助需提供城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗住院费用结算单据和/或结算发票、出院证明的原件及住院病历首页的复印件。

　　第七条职工供养亲属住院医疗费补助经办程序。

　　职工供养亲属住院医疗费补助按季度由单位统一办理。

　　于每季度规定的工作日内，单位经办人员在路局社会保险管理信息系统中申报职工供养亲属住院医疗费补助信息，按规定将相关资料报送局社保处审核。

　　路局社保处负责审核各单位报送的资料，在社会保险管理信息系统中核算补助费用，审核无误后补助费用转账至单位发放。

　　第八条职工供养亲属缴纳的补充医疗保险参保费用属共济性质，该费用一旦上缴，无论供养亲属是否享受过补充医疗保险待遇，参保费均不退回。

　　第九条本办法自20xx年1月1日起实施。

职工医疗保险范围3

　　一、职工医疗保险待遇办法:

　　住院起付标准：三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。

　　二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。

　　一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。

　　二、职工医疗保险统筹支付比例：

　　在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%

　　退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。

　　三、职工医疗保险大病起付标准：

　　职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。

　　最高支付限额：为5万元(包括住院+门诊慢病+特殊疾病+重大疾病)

　　需要注意的是，以下项目不再只用医疗保险的报销范围内：

　　(一)服务项目类。

　　(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

　　(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　(二)非疾病治疗项目类。

　　(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;

　　(2)各种减肥、增胖、增高项目.

　　(3)各种健康体检;

　　(4)各种预防、保健性的诊疗项目;

　　(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　(三)诊疗设备及医用材料类。

　　(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

　　(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

　　(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

　　(4)各省物价部门规定不可单独收费的.一次性医用。

　　(四)治疗项目类。

　　(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;

　　(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;

　　(3)近视眼矫形术;

　　(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　(五)其他。

　　(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

　　(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

职工医疗保险范围4

　　一、关于基本医疗保险待遇

　　(一)住院起付标准

　　1.年度内首次住院的，三级医院为850元(大连医科大学附属第一医院为1200元)，二级医院及专科医院为500元，一级医院(含治疗型家庭病床，下同)为300元。年度内第二次住院的，起付标准在上述标准基础上减半。第三次及以上住院的起付标准为：三级医院为300元，二级医院及专科医院为200元，一级医院为100元。

　　转往异地治疗和异地急诊住院起付标准为1500元。

　　2.70岁及以上老年人，年度内首次住院起付标准减半;第二次及以上住院起付标准为：三级医院300元，二级医院及专科医院200元，一级医院100元。

　　3.恶性肿瘤参保患者术后进行以化学治疗为主的综合性住院治疗的，年度内不再交纳住院起付标准费用;非术后进行化疗为主综合性治疗的，年度内只承担首次住院起付标准费用。经检查，因身体原因不能继续化疗，而选择继续住院进行支持治疗的，个人需承担住院起付标准费用;如果选择出院且未发生药品费用的，个人不承担住院起付标准费用。

　　肝硬化失代偿期患者住院不设起付标准。

　　血液病患者转诊异地进行以化学治疗为主的综合性住院治疗的，年度内负担一次起付标准费用。

　　(二)参保人员有以下特殊情况的，住院医疗保险待遇支付标准为：

　　1.精神病患者不设住院起付标准，住院医疗费个人负担比例为10%;精神病患者系退休人员的，住院医疗费个人负担比例为5%。

　　2.参保人员因患鼠疫、霍乱发生的医疗费用，由医疗保险基金全额支付;因患急慢性病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等疾病，并在卫生行政部门批准设有传染科病床的定点医疗机构住院治疗的，个人不承担住院起付标准费用。

　　3.参保人员在出差或探亲期间，因急诊住院发生的医疗费用，凭有关诊疗凭据按转诊异地住院治疗标准结算。

　　(三)参保人员在定点医疗机构(不含转往异地和异地急诊治疗)因住院、恶性肿瘤门诊放疗、门诊透析等，发生的属于基本医疗保险基金支付范围的个人负担的医疗费用，年度内累计超过5000元以上的部分，可由医疗保险统筹基金给予适当补助。具体补助标准根据统筹基金结余情况确定。其中，属于低保对象的，补助标准可适当提高。

　　(四)各区市县、先导区参保人员在市级统筹前已享受门诊规定病种补助待遇的，其当年享受的待遇标准在市级统筹后仍按统筹前当地政策执行。从20xx年1月1日起，门诊规定病种、检诊方法、补助标准等统一按照市级统筹政策规定执行，具体办法另行制定。

　　二、关于大额补充医疗保险

　　(一)职工基本医疗保险实行市级统筹后，大额补充医疗保险的参保范围、筹资标准、经办管理等，按照《关于印发〈大连市城镇企业职工高额补充医疗保险实行办法〉的通知》(大政发〔20xx〕102号)的有关规定执行。大额补充医疗保险的筹资标准为每人每年24元。

　　(二)参保人员当年累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额25万元(含25万元)以上、50万元及以下的医疗费用，符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等规定的，由大额补充医疗保险基金支付90%;异地治疗的，由大额补充医疗保险基金支付80%。

　　三、关于定点管理

　　职工基本医疗保险实行市级统筹后，对基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定、违规处罚和定点服务协议管理等实行统一标准，具体办法另行制定。

　　截止20xx年2月28日前，凡由区市县、先导区人力资源和社会保障行政部门认定取得定点资格的医疗机构和零售药店，经市人力资源和社会保障行政部门审核认定合格的，发给定点资格证书，并纳入市级统筹定点管理。

　　四、关于医疗保险家庭病床管理

　　(一)凡参保患者(急危重病人除外)同时具备符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医疗机构住院确有困难和需系统治疗的，可申请建立医疗保险家庭病床。

　　(二)医疗保险家庭病床结算标准为：普通疾病患者统筹基金每人每日支付限额40元;恶性肿瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者统筹基金每人每日支付限额70元。

　　(三)各区市县、先导区(不含中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区和高新园区)医疗保险家庭病床设置数量按医院等级核定。其中，二级医院及专科医院家庭病床设置总量控制在20张以内;一级医院及社区卫生服务中心家庭病床设置总量控制在10张以内。

　　五、关于破产企业退休人员基本医疗保险费

　　根据《中华人民共和国企业破产法》的有关规定，企业依法破产时，对其退休人员应按统筹地区上年度参保退休人员平均医疗费为基数，一次性缴足10年的医疗保险费。

　　六、关于灵活就业人员个人账户

　　职工基本医疗保险实行市级统筹后，灵活就业人员参保缴费期间不建立个人账户。统筹前已建立的，可继续使用，但不再向个人账户中划拨资金。灵活就业人员按规定办理退休手续后，按退休人员的有关规定建立个人账户和划拨个人账户资金。

　　七、关于住院医疗费统筹包干管理

　　(一)已参加大连市职工基本医疗保险的单位中驻统筹区域外(含境外)的在职职工或在远洋船上工作1年以上的在职职工，年度住院医疗费可实行统筹包干管理。包干年度内发生的符合医疗保险统筹基金支付的住院医疗费，由包干单位予以支付。

　　(二)实行住院医疗费统筹包干的单位应提出包干申请，并提供其驻统筹区域外(含境外)或远洋船上工作1年以上的在职职工名单及外派的相关证明材料，报市医疗保险经办机构审核。经审核同意的包干单位应与医疗保险经办机构签订统筹包干协议，并应严格履行统筹包干协议。

　　(三)住院医疗费统筹包干每年年初返还，返还费用以用人单位为其包干人员上年所缴纳基本医疗保险费总额为基数，扣除相关费用，其余部分返还用人单位。扣除项目包括：

　　1.记入个人账户费用。以上年度实际发生记入个人账户比例计算;

　　2.上年度按规定预留统筹基金节余费用;

　　3.预留退休人员社会共济费用。以上年度实际支出退休人员社会共济比例计算。

　　包干人员实缴的大额补充医疗保险费全额返还。

　　(四)统筹包干住院医疗费必须专款专用，不得挪用，超额不补，节余归己。医疗保险经办机构应对所拨付的统筹包干住院医疗费使用情况进行专项稽核。

　　包干单位每年12月份可办理包干变更事宜。已实行包干的人员，除调离或死亡外，在包干年度内不得变更。

　　八、关于退休人员异地居住就医管理

　　(一)在本市统筹区域外(中国境内)居住1年以上的参保退休人员，按照就近就医原则，可选择1所当地医疗保险定点医院作为异地居住的定点医疗机构。

　　(二)办理异地居住就医的参保退休人员，应填写大连市职工基本医疗保险异地就医定点医疗机构就医申请表，提供本人异地户籍证明或居住证明，经市医疗保险经办机构审核同意后，方可在异地就医。办理异地居住就医期间，将封存其医疗保险IC卡。每年12月，医疗保险经办机构受理异地居住就医申请或定点医院变更等事宜。

　　(二)异地居住的退休人员住院发生的医疗费用，应按照我市规定的住院起付标准、统筹支付比例等支付。但属于药品费用的，应按照居住地基本医疗保险药品支付范围的'有关规定支付;属于诊疗项目费用的，应按照我市的有关规定支付。

　　(三)异地居住的退休人员住院发生的医疗费用不能即时结算的，须先由本人现金垫付。出院后将有关资料交医疗保险专管人员，由医疗保险专管人员到医疗保险经办机构办理结算。

　　(三)异地居住的退休人员如因病情需要转院治疗的，应由居住地定点医院开具转诊单。

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　　一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。二、调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。三、维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。四、促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。