2015最新广州医保热点及解答
自今年4月1日起，广州市职工医保普通门诊统筹制度正式全面实施，引起社会各界对医保的关注。记者也接到众多读者提问，包括门诊选点中的“小点”、“大点”、异地就医、参保，等等。究竟市民看病怎样才更方便更省钱，如何才能更好地享受社会保险医疗待遇呢?为此，羊城晚报记者根据收集到的市民关心的热点问题，请广州市医保局相关人士为读者答疑解惑。
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门诊选点问题
案例1：目前新出的职工医保普通门诊选点政策中提到的“大、小”点，具体是怎样规定的呢?
解答：由于职工医保门诊统筹新政策的调整，普通门诊统筹就医管理与待遇均有所变化，具体来说，主要体现为两点：
一、从2015年4月1日起，新办理门诊选点手续的职工医保参保人员必须在选定“小点”后，方能办理“大点”的选定手续。即职工医保参保人员应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构 ，即“小点”作为其普通门诊就医的定点医疗机构;在选定“小点”后，可在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构，即“大点”作为其普通门诊就医的选定医院。
二、4月1日前已选“大点”而未选“小点”的职工医保参保人，2015年4月1日后仍可在“大点”记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例结算，仍可享受45%的报销待遇。广州市医保局还补充说明，期间，若符合条件需变更“大点”的参保人，也须在先选定“小点”后，才可以改“大点”。
案例2：目前新出的职工医保普通门诊统筹待遇是怎样的?
广州医保门诊统筹新待遇标准一览表
险种 人员类别 统筹基金支付比例 统筹金
最高支付限额
基层选定医疗机构 其他医疗机构
常规待遇 基药 经转诊 未经转诊
职工医保 在职职工 80% 88% 55% 45% 300元/人·月，
不滚存、不累计
退休人员
城乡居民医保 未成年人 80% 88% 50% 40% 1000元/人·年，
不滚存、不累计
在校学生
其他 60% 66% —— 600元/人·年，
城乡居民 不滚存、不累计
部分大中专学生 在所在学校统一确定的选定医 院普通门(急)诊发生的基本
医疗费用，由学校按其制度规
定给予报销
备注：表格中“基药”指经卫生行政部门批准实施国家基本药物制度的社会保险定点医疗机构，按零差率销售的甲类基本药物费用。
案例3：医保大小点选点是否要根据户籍地选择，还是可以跨区选?比如陈芳现在住在天河区，但户口在越秀区，她是选择目前居住地的医院定点，还是要选择户籍地越秀区的医院?
解答：本市医保参保人普通门诊就医在办理普通门诊选点手续时，可根据本人的实际情况在本市所有定点医疗机构中自由选择，不受行政区划限制。同时本市医保参保人在专科医院专科门诊就医也可按规定享受普通门诊统筹待遇，无需办理选点手续。
案例4：张女士在4月1日前已办理好定“大点”医院，但她从未定“小点”医院，以后也不打算定“小点”，4月1日后，她是否连“大点”也不能就诊?
解答：4月1日后，已经办理“大点”选点手续，但未办理“小点”选点手续的参保人，仍可在“大点”按规定就医并记账结算，但只能按未经转诊的门诊支付比例支付，且在选定“小点”前不可变更“大点”。
案例5：本来已定点了大医院的，是否要马上定点小医院?看病时才去定“小点”来得及吗?
解答：可以，参保人可在去看病时直接办理门诊选点手续，无需专程去医院办理选点手续。普通门诊选点办理并无时间限制。
案例6：“大小点”医院已经选定，是否可以变更?
解答：在一个社保年度内，参保人员未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。
参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，原则上本社保年度不予变更选点。但如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构办理变更手续。
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特殊人群关注热点
——慢性病人、特殊病人、孕产妇
案例1：我父亲是广州市居民医保参保人，有高血压，经常去广东省中医院门慢门诊开降压药，以前每月报销的额度是100元，从今年起就只有50元。请问这是怎么回事?是因为没有选“小点”的原因吗?
解答：按照目前的广州市居民医保政策，2015年度城乡居民医保门慢的待遇有所调整，基层报销70%、其他报销50%，每月限额一个病种50元，每个参保人最多可选3个病种，与你所指的选“选小点”(普通门诊统筹政策)没有关系。
案例2：我爷爷慢阻肺5年了，在天河区一家三甲医院办理了慢阻肺的门慢和定点，并且有这家医院开具的《诊断证明书》。想问：1、门慢有规定只能在指定的某一家医院开药才能报销吗? 2、定点医院和门慢医院是否可以不在同一家医院? 3、如果想将门慢和定点都转到其他医院，是否需要到新选定的医院重新做一系列检查确诊后才能申请门慢?
解答：1.参保人在按规定申办医疗保险待遇门诊慢性病待遇后，可凭《诊断证明书》到本市任一家医疗保险指定可开展相应门慢项目的定点医疗机构享受相应的门慢待遇。
2.参保人可选不同的定点医疗机构作为其普通门诊选定医疗机构和门慢就医的医疗机构。
3.您可在每年的新社保年度(7月1日后)到您希望选定的定点医疗机构按规定办理门诊选点手续，如年度中途需变更普通门诊选点的，须符合户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等条件。门慢无需再到新医院进行诊断，凭已确认的《诊断证明书》即可享受门慢待遇。
案例3：我因为乙肝在单位附近一家医院办理了门特，但感觉那里的医疗水平不行，想换家医院做门特定点可否?需要什么手续?
解答：门特选定医院一经确定，原则上一个社保年度内不得变更，但参保人确因病情需要及居住地迁移、定点医疗机构资格变动等情形需要变更选定医院的.，可到医疗保险经办机构按规定办理变更手续。需提供如下资料：参保人医保卡或社保卡复印件、个人申请(注明改点原因、原选定医院和更改后选定医院名称)、原选定医院治疗效果不理想(原选定医院门诊病历资料复印件)、医院条件不能满足病人治疗(医院证明或由参保人书面申请后医院医保办盖章确认)。
案例4：由于在广州工作，但家在增城，想咨询下能否在广州的中山三院定点产检，但是分娩医院定点在增城市妇幼保健院?产检及分娩医院必须是同一家医院吗?
解答：广州市生育保险参保人在广州本地产检分娩，产检和分娩可以按需要选择不同的医院，如问题中所述的在中山三院产检，在增城市妇幼保健院分娩，但前提是必须先到您医保经办机构办理生育保险就医确认手续。参保人可携带《计划生育服务证》(原件)(需具同意生育意见并盖公章)、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或医院诊断怀孕周数及预产期的证明的原件、小一寸近期照片1张、《生育保险选择定点医院申请表》(须盖单位公章)到医保机构办理。
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大中小学生如何参保
案例1：小青户口在番禺，今年开始她一家搬到从化某个镇上居住，那么，在镇上读小学的小青如何办理医保?而小青的哥哥在广州市读高中，那哥哥如何参加医保?
解答：自2015年1月1日起，广州市实施统一的城乡居民医保政策，小青和哥哥都可直接通过学校办理参加城乡居民医保的相关手续。
案例2：学生办理参保后，是由银行统一划账还是其他缴费方式?
解答：为方便学生及时参保缴费，目前统一由学校代收代缴参保学生的居民医保费。在校学生向学校申报参保登记资料时，按广州市城乡居民医保个人缴费标准，一次性向学校缴纳过渡期及2015年城乡居民医保年度个人应缴纳的居民医保费，由学校通过委托银行划账方式缴费。也有个别学校，会将通知发给学生，由学生家长填表后到银行划账交费。
案例3：小美初中升高中后没有及时办理医保业务，当妈妈发现时，学校统一办理期限过了，这种情况下该如何补救?
解答：除符合中途参保条件等情况外，2015年度中途不受理任何参保登记申请，所以小美要等到下一学年开始才能重新在学校申请办理。但有一种情况例外，即当参保人的个人基本资料发生变更时，比如转学等原因，此时需由参保人向所在学校提出申请，由学校通过网办系统办理。
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异地就医如何办理
案例1：张老伯家在粤北某市，近期查出有白内障，女儿认为广州的医院眼科专家水平更高，想将老人带来广州的大医院做手术，但不知道如何办理转诊手续。
解答：张伯所遇的问题很多人都经历过，他属于户口不在广州却想在广州治病，即外地参保人到广州就医,这种情况不能享受广州的医保待遇。如何办理医保报销手续需咨询其医保参保地的医保经办机构，像张伯，就需要回到粤北的参保地医保经办机构咨询。
案例2：王姨是广州市职工医保参保人，退休后和女儿一起到上海居住，这样还可以享受广州的医保待遇吗?
解答：王姨这种情形属于长期异地就医，只要她按规定办理了异地就医确认手续，在上海发生的除普通门诊以外的医疗费用可以采取先垫付再回广州零星报销。
案例3：如何办理异地就医申请?
解答：长期异地就医(参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上，因病在异地医疗机构就医)需办理异地就医确认手续，可在居住地、学习地所属地级市辖区范围内选择1～3家的异地医疗机构，作为参保人的异地就医医疗机构，发生的医疗费用由参保人先行垫付再回广州市按规定办理零星报销。
城乡居民医保参保人办理异地就医确认手续需要如下资料：
(1)填写完整的《广州市社会医疗保险异地就医记录册》;
(2)居住地所属派出所、街道、居(村)委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件;
(3)申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。
案例4：在广州市退休的陈伯(已经办理异地就医确认手续)在杭州带孙子期间生病，花费数千元费用，想回广州报销，这个报销有时限要求的么?
解答：《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法》(穗人社发〔2012〕61号)第三十一条“参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。超过1年未办理零星医疗费报销手续的，医疗保险基金不予支付。”
案例5：陈先生到北京出差，因为胃溃疡急诊入院治疗，在北京发生的医疗费用可以报销吗?
解答：根据广州市医保政策规定，参保人员到外地出差期间患急病，到当地公立医院住院就医(含急诊留观)，费用先由参保人垫付，随后由单位经办人凭相关资料到各医保二级经办机构窗口办理零星报销手续。
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