关于医院的委托书模板
关于医院的委托书模板(一)
个人委托书
委托人：____________ 性别：____________ 身份证号：____________
被委托人：____________ 性别：____________ 身份证编号：____________
本人工作繁忙,不能亲自办理 的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.
委托期限：____________自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人：____________
年 月 日
关于医院的委托书模板(二)
兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：____________ 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：____________以供__________之用。
此 致 医院
委托人：____________ (签章)身份证号：____________
户籍地：____________
受委托人：____________ 身份证号：____________
户籍地：____________
电 话：____________(1) (2)
年 月 日
委托人证件影印本 受托人证件影印本
人民医院授权委托书
住院病人授权委托书兼住院承诺书
科室 床号 住院号：____________ 患者姓名：____________ 性别：____________ 年龄 岁，
因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：____________
1、如实向医院提供有关我病情的'全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：____________
住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____________ 身份证号：____________ 住址：____________
联系电话：____________
签具日期：____________ 年 月 日 时 分
代理人签名(手印)：____________ 身份证号：____________ 住址：____________
联系电话：____________ 与患者关系：____________
签具日期：____________ 年 月 日 时 分
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