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医院类委托书

时间:2021-06-17 17:34:18 委托书 我要投稿

医院类委托书范本

  当我们有时无法脱身,或不能及时赶到,这是委托书就起到它应有的作用了,今天小编要跟您分享是医院类委托书范本,欢迎查看~

医院类委托书范本

  医院类委托书范本

  兹因患者________________因________________工作关系重病________________路途遥远 出 国

  确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:________________代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

  以供________________之用。

  此 致 医院

  委托人:________________ (签章)身份证号:________________

  户籍地: ________________

  受委托人: ________________身份证号:________________

  户籍地:________________

  电 话:________________(1) ________________(2)

  年 月 日

  委托人证件影印本 受托人证件影印本

  医院授权委托书

  姓名:________________ 性别:________________ 年龄: ________________住院号:________________

  委托人(患者本人): ________________性别:________________ 年龄:________________

  有效证件号码:________________

  住址:________________

  委托人:________________ 性别: ________________年龄:________________ 联系电话:________________

  有效证件号码:________________

  住址:________________

  与患者的关系:

  □配偶 □子女 □父母 □朋友

  □其它近亲属 □同事 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

  受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

  患者签名: (或手印) _____年_____月_____日_____时 _____分

  受托人签名: (或手印)_____年_____月_____日_____ 时 _____分

  医师签名:

  谈话地点:_____年_____月_____日时 分

  医院药品采购授权委托书

  ____________________公司:

  兹介绍____同志(身份证号码___________________)为我院药品采购员,负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜,请予以接洽。

  XX医院

  _____年_____月_____日

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