医院类委托书范本
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医院类委托书范本
兹因患者________________因________________工作关系重病________________路途遥远 出 国
确实无法亲自办理病历资料申请,特委托:________________代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
以供________________之用。
此 致 医院
委托人:________________ (签章)身份证号:________________
户籍地: ________________
受委托人: ________________身份证号:________________
户籍地:________________
电 话:________________(1) ________________(2)
年 月 日
委托人证件影印本 受托人证件影印本
医院授权委托书
姓名:________________ 性别:________________ 年龄: ________________住院号:________________
委托人(患者本人): ________________性别:________________ 年龄:________________
有效证件号码:________________
住址:________________
委托人:________________ 性别: ________________年龄:________________ 联系电话:________________
有效证件号码:________________
住址:________________
与患者的关系:
□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近亲属 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (或手印) _____年_____月_____日_____时 _____分
受托人签名: (或手印)_____年_____月_____日_____ 时 _____分
医师签名:
谈话地点:_____年_____月_____日时 分
医院药品采购授权委托书
____________________公司:
兹介绍____同志(身份证号码___________________)为我院药品采购员,负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜,请予以接洽。
XX医院
_____年_____月_____日
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