上环证明样本

上环证明样本

　　样本一：

　　__________医院妇产科编号：__________姓名：__________

　　诊疗卡号：__________性别：__________诊断日期：__________

　　诊断：于__________年_______月_______日在我院妇产科放置T型避孕环一枚。

　　已经放射性透视确认。

　　其他：不适随诊。

　　医生签名：____________________

　　样本二：

　　兹有________乡________村，户主________之妻________于________年________月________日在我卫生院行节育环放置术。

　　特此证明

　　_______________卫生院

　　________年________月________日

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