城镇居民社会养老保险补缴申请表

姓   名

性    别

出生日期

公民身份号码

联系电话

户籍所在地址

现居住地址

参保时间

   年    月    日

补缴方式

□一次性补缴  □按年补缴

补缴年度

补缴标准

补缴总额

年至        年

     元/年

     元

年至        年

     元/年

     元

年至        年

     元/年

     元

城镇居民社会养老保险个人缴费实行银行代扣代缴制，参保人员应按时将补缴的养老保险费存入城镇居民社会养老保险缴费存折，由银行按规定进行划扣（或暂由经办机构代收）。

银行账号

开户行

申请人声明：

以上填写内容正确无误。

申请人：    

   年    月     日（签章）

社区申报意见：

经办人：     

  年     月    日（签章）

街道（乡镇）审核意见：

审核人：      

年    月     日（签章） 

区、县（市）复核意见：

复核人：    

   年    月    日（签章）