河南济源医疗保险基金检查政策
为切实掌握我市医疗保险基金管理和使用情况，查处违法违规行为，提高基金管理能力，更好地维护基金安全，根据省人社厅《关于印发河南省基本医疗保险基金专项治理工作方案的通知》（豫人社基金[2016]3号、市人社局《关于印发济源市基本医疗保险基金专项治理工作方案的通知》（济人社基金[2016]1号）要求，在全市定点医疗机构、零售药店集中开展医疗保险基金专项检查，具体通知如下：
一、专项检查目标
基本医疗保险基金专项治理以保证基金安全，维护群众根本利益为目的，以纠正和查出违规违纪问题，完善基金管理监督政策，规范基础管理，健全监督机制为重点，切实解决工作中存在的突出问题，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。
二、专项检查范围
城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金（含住院统筹费用、居民门诊统筹费用、门诊重症慢性病统筹费用，）管理使用情况；职工医保个人账户使用情况。
三、专项检查内容
（一）定点医疗机构
1、医保账目管理情况。是否建立医保基金账目、现金账目、药品出入库账目等，是否实行电脑记账，是否存在财务账目弄虚作假现象，是否按政策标准收取起付线。住院病人住院押金及出院结账现金负担管理情况，有无随意减免费用情况。重点排查住院及门诊慢性病发生费用较高的参保就医人员；住院期间或门诊慢性病外出检查及外购药品明细、票据。
2、医保病人管理情况。是否按住院标准收治病人，是否存在推诿病人、小病大养、挂床住院、串换药品、冒名顶替、过度医疗、乱收费等违规违法行为，是否违反医保政策，存在不正当竞争现象。住院病历、处方（包括门诊统筹处方及重症慢性病处方）等资料是否记录详实、准确、及时，是否存在伪造资料现象。查询重点病人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（二）定点零售药店
重点围绕药品的进销存管理，协议执行情况，销售价格以及是否存在销售洗化、生活用品、食品、或串换药品的行为；是否存在为非定点零售药店或医疗机构代刷社保卡现象；是否存在变现社保卡现金现象。
四、专项治理方式
（一）各定点医疗机构、定点零售药店要严格按照医保各项政策规定以及服务协议，针对工作中存在的问题开展自查自纠，形成自查报告。若存在违纪行为、违规金额，应分析原因逐项整改并及时将违规资金退还市医保中心。各定点医疗机构、零售药店应在5月20日前将自查报告交至医保中心医疗管理科。
（二）市医保中心将对各定点医疗机构自查情况、整改情况进行核查，主要查看自查自纠是否走过场，存在的问题是否纠正，基金风险隐患是否进行了排查和防范。
五、工作要求
各定点医疗机构、零售药店要高度重视，认真做好此项工作，确保不走过场，不敷衍了事，发现问题立即做好自纠工作。对治理中发现参保人员、医务人员有严重违规行为的'，要及时报告市医保中心。对工作不认真的，不按期完成检查任务的，处理整改不到位的，将严肃追责。对弄虚作假，隐瞒问题的，要依法依规严肃处理。
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