公司员工医疗保险管理实施细则参考
第一章 总则
第一条 为顺利组织实施《长庆油田职工基本医疗保险实施方案》、《长庆油田员工企业补充医疗保险实施方案》、《长庆油田特殊疾病门诊医疗费用补助暂行办法》特制订本细则。
第二条 本实施细则未尽事项按长庆社保字 6号、7号、长油242、 243号、长庆社保字10号、宏人字44号、长油字160号文件及配套政策执行。
第三条 本细则适用于第六采油厂。
第二章 建立医疗保险的原则
第四条 员工基本医疗保障水平要与企业和各方面的承受能力相适应。
第五条 基本医疗保险费用由用人单位和员工个人共同负担。
第六条 参保人员享受的基本医疗保险待遇的权利与其缴纳基本医疗保险费义务相结合。
第七条 基本医疗保险基金实行统筹基金和个人帐户相结合。
第八条 基本医疗保险实行“以收定支，收支平衡”的原则。
第九条 企业补充医疗保险体现效益原则，实行浮动费率。
第三章 实施范围
第十条 基本医疗保险实施的范围:
1．合同化员工
2．合同制员工
3. 宏田劳务工
第十一条 补充医疗保险实施范围：
已参加基本医疗保险的油田各单位合同化员工、合同制员工、宏田劳务工。
第四章 医疗保险基金的筹集
第十二条 基本医疗保险基金的统筹和使用实行“收支两条线”，即各单位将单位和个人缴费全额上缴长庆油田社会保险管理中心（以下简称社保中心），社保中心按规定留取部分基金后，定期按比例将基本医疗保险基金（个人缴费、单位划转）、企业补充医疗保险基金下拔给各单位。
第十三条 员工基本医疗保险费由用人单位和员工个人共同缴纳。其中单位按上年度本单位员工工资总额的6%缴费，员工按本人上年度月平均工资的2%缴费（新参加工作人员从领取工资之月起缴纳基本医疗保险费，本人当年个人缴费基数按起薪之月工资收入确定，从第二年起按上年度本人月平均工资确定）。
员工个人月平均工资高于甘肃省上年度职工平均工资的300%的，缴费基数按甘肃省职工平均工资的300%确定；低于甘肃省上年度职工平均工资的60%的，按甘肃省职工平均工资的60%确定。
第十四条 企业补充医疗保险由油田各单位缴纳，费率控制在5%以内。单位缴费基数由上年度单位员工工资总额构成。
第五章 员工个人医疗帐户
第十五条 员工医疗个人帐户由基本医疗帐户和企业补充医疗帐户两方面构成。
第十六条 基本医疗保险帐户：由单位划转和个人缴费两部分组成。
（1）单位划转：按照本人缴费基数划转记入个人账户，具体比例为：30周岁以下1.5%、31周岁至45周岁1.7%、46周岁至法定退休年龄2%。
（2）个人缴费：全部计入账户。
第十七条 企业补充医疗账户：按照本人缴费基数的3%划转后计入账户。
第十八条 员工医疗个人帐户用于支付员工的门诊药费，每年初按规定比例和基数核定帐户后，每年末由员工持门诊购药发票进行报销。
第六章 住院管理
第十九条 员工因病住院实行定点医疗管理，除急诊和急救外，凡我厂参保员工，必须在定点医院（见附表1）就诊、住院。
第二十条 员工出差因突发病急需住院治疗时，可就近异地住院，但应在3日之内通知本单位人事部门补办住院审批手续，待病情稳定后速转回本地定点医疗机构继续治疗。
第二十一条 员工因突发病可在120急救中心抢救治疗，待病情稳定后转往定点医院继续治疗。
第二十二条 员工住院前须向厂人事科（党委组织科）报备，由人事科（党委组织科）开具《长庆油田就医就诊审批表》后方可住院治疗。
第二十三条 参保职工因定点医疗单位条件所限确需转院往非定点医疗单位治疗的，需由定点医疗单位提出转诊意见，再由厂人事科开具《长庆油田员工转外就医审批表》并上报社保中心审批，同意后方可转外治疗。在非定点医疗单位住院发生的医疗费用，医疗统筹基金中报销时个人自负部分提高3个百分点。
第二十四条 员工出院规定
（1）、员工在住院药费报销时需提供以下资料：
①疾病诊断证明书
②出院证明书
③住院费用发票原件
④住院明细结算清单原件
⑤本人身份证（双面）及中国建设银行储蓄卡（存折）复印件
（2）、员工在出院后15日内须持以上资料和《长庆油田就医就诊审批单》到本人所在基层单位进行初审，基层单位整理后报厂人事科（党委组织科），由人事科（党委组织科）统一报送社保中心进行报销，当年发生的住院药费必须于当年12月25日前报送，跨年不予报销，对于跨年住院人员，应将当年医药费托本人亲属在年终前报销完结。
第二十五条 事先未按规定办理转诊手续或补办有关就医手续的，擅自外出就医期间发生的医疗费用自理。
第二十六条 不予从基本医疗保险基金支付的项目
（1）因工伤、职业病、女工生育而发生的医疗费用。
（2）职工出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
（3）因交通肇事及医疗事故造成伤害的医疗费用。
（4）因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。
第二十七条 按规定个人自负费用
（1）、就（转）诊交通费、急救车费；
（2）、冷暖（空调费）、电视费、电话费、婴儿温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（3）、陪护费、护士费、洗理费、特殊护理费、门诊煎药费、膳食费；
（4）、挂号费、医疗咨询费、婚前检查、游泳、入托、升学体检费、押瓶、特殊服务诊治、卫生费、婴儿费；
（5）、营养、滋补、保健品等费用；
（6）、参保人员住院超过普通病房标准的床位费。
第二十八条 员工因工伤、职业病、女工生育报销的医疗费用，医疗保险基金中不予支付，从其他社会保险基金列支。
第七章 特殊疾病门诊医疗费用补助
第二十九条 特殊疾病病种范围：
1、原发性高血压（属于高度危险组和极度危险组，经住院治疗者）；
2、肺源性心脏病（出现右心功能不全代偿期，经住院治疗者）；
3、冠心病（经住院治疗者）；
4、脑血管病后遗症（住院治疗后留有后遗症者）；
5、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一，经住院治疗者）；
6、类风湿性关节炎（活动期，经住院治疗者）；
7、结核病（经住院治疗，一年内需连续服药者）；
8、慢性活动性肝炎、肝硬化（失代偿期）（经住院治疗者）；
9、重型系统性红斑狼疮（经住院治疗者）；
10、慢性再生障碍性贫血（经住院治疗者）；
11、急性心肌梗塞介入治疗术后（需长期药物治疗者）；
12、慢性阻塞性肺病（经住院治疗者）；
13、重症帕金森氏病（经住院治疗者）；
14、慢性心力衰竭（不含肺源性心脏病导致的慢性心力衰竭）（经住院治疗者）；
15、心脏瓣膜置换抗凝治疗（经住院治疗者）；
16、精神分裂症（经住院治疗者）；
17、风湿性心脏病（经住院治疗者）；
18、慢性肾小球肾炎（经住院治疗者）；
19、肾衰竭透析治疗；
20、器官移植抗排异治疗；
21、恶性肿瘤放、化疗（包括白血病继续化疗者）。
第三十条 申请特殊疾病门诊补助须提供的资料：
患者按照日服用药量如实填写《长庆油田特殊门诊补助申请表》（一式三份）后，还须提供以下资料：
1．二级以上油田定点医疗机构或其它“三级乙等” 及以上医疗机构的诊断证明；
2．原始门诊或抢救病历复印件；
3．相关检查检验报告单复印件；
4．住院治疗的相关资料，包括病案首页、医嘱、出院小结等；
其中患两种及以上特殊疾病者，可选择主要病种，原则上申请登记病种只限一种。
患特殊疾病者将上述资料交厂人事科（党委组织科），由人事科（党委组织科）统一报社保中心进行审批。
第三十一条 经社保中心审批的可以享受特殊疾病门诊补助的人员，由本人按照年度门诊购药实际情况进行报销，报销时需提供以下资料：
1、《特殊疾病门诊补助申请表》（正反）复印件；
2、门诊购药发票及处方；
3、本人身份证（双面）及中国建设银行储蓄卡（存折）复印件。
第八章 员工家属、子女医疗费报销规定
第三十二条 适用范围：适合我厂合同化、合同制、宏田劳务工、退休员工的随矿家属（系随油田一方员工迁入油田所在地的城镇户口、且无业的员工配偶）、遗属、16岁以下的独生子女（已经领取了独生子女证）、以及18岁以下的'其他子女，人员身份由厂计划生育办公室负责核实。
第三十三条 门诊药费的核定
1、随矿家属、遗属和18岁以下的其他子女按照在册职工上年度基本医疗个人帐户平均额的50%核定。
2、16岁以下的独生子女按照其父母所在单位职工上年度基本医疗个人帐户平均额的80%核定。
第三十四条 门诊药费的发放规定
1、员工家属、子女的门诊药费核定标准由人事科（党委组织科）每年未（12月初）审核发放,其他门诊购药费用不再报销。
2、独生子女门诊药费随父亲所在单位发放，离异判给抚养方的子女可凭判决书全额享受门诊药费标准，夫妻一方为随矿家属的，可享受全额门诊药费标准。
第三十五条 住院、转院审批规定
1、随矿家属、遗属、子女应每年按时参加城镇居民基本医疗保险，交费后可凭发票到家庭住址所在的矿区服务处报销参保费用。
2、员工家属、遗属、子女患病住院与在职员工执行同一定点医院就诊和办理住院、转院审批手续。
3、以上人员未经本单位和人事部门审批和办理住院、转院手续而住院、转院发生的所有医疗费不予报销。
第三十六条 住院药费的报销
1、参加城镇居民基本医疗保险的随矿家属、遗属、子女住院所发生的医疗费用，可在城镇医保核销的基础上再享受单位报销其余费用50%的政策 （城镇医保已明确的自费项目不在报销范围内）；未参加城镇居民基本医疗保险的随矿家属、遗属、子女住院所发生的医疗费用，报销政策参照员工住院报销政策，报销比例分别为：16岁以下的独生子女为员工报销标准的80%；随矿家属、遗属、18岁以下的其他子女为员工报销标准的50%。
2、随矿家属、子女、独生子女进行住院药费报销时，需提供以下资料：
①疾病诊断证明书
②出院证明书
③住院费用发票原件
④住院明细结算清单原件
⑤城镇居民基本医疗保险结算单
第三十七条 家属、子女（含独生子女）住院药费每半年核销一次（上半年为7月中旬，下半年为12月初）。
第三十八条 其他相关规定
1、新增的随矿家属、独生子女、其他子女报销药费时必须提供真实有效的证件或证明（即：随矿家属应出具基层单位开具的<员工随矿家属证明>、户口本原件；子女应出具出生证、独生子女证、户口本到厂人事科备案后）方可享受当年门诊药费和报销住院药费。
2、多胎子女必须由厂计划生育办出具证明，在厂人事科备案后方可享受医疗待遇。
3、员工家属、子女、独生子女不执行“特殊疾病门诊补助”相关规定。
第三十九条 员工家属、子女、遗属医疗费不予支付的项目与员工执行相同规定。
第四十条 我厂员工的家属、子女、独生子女门诊和住院医疗费用从厂福利基金中列支。
【公司员工医疗保险管理实施细则参考】相关文章：
城镇居民基本医疗保险实施细则09-04
城镇居民基本医疗保险实施细则（全文）07-12
城镇居民医疗保险实施细则全文201402-03
公司合同管理实施细则05-28
医疗保险管理工作责任书参考07-28
最新城镇居民基本医疗保险实施细则08-21
北京补充医疗保险样本参考03-06
医疗保险介绍信参考模板08-03