医保热点问题解答

时间：2021-02-11 12:24:54 医疗保险我要投稿

2017医保热点问题解答

　　问：补偿金额如何计算?

2017医保热点问题解答

　　答：补偿金额=(住院发票总金额-自费部分-起付线)×补偿比例

　　问：定点医院如何核报?

　　答：在县级及县级以上定点医院住院的新农合患者出院结账后在医院合管办直接结算，县政务中心合管办窗口不予办理。

　　问：非定点医院如何核报?

　　答：在县级及以上非定点医院住院的患者，出院后携带相关资料到县政务中心合管办窗口直接核报。(地址：天华南路，即火车站往二桥方向500米)

　　问：新生儿如何参合?

　　答：当年内出生的新生儿，在其母参合的前提下，凭户口本、出生证上出具的出生日期，在三个月内全额缴纳个人农合基金后按一般农户核报。如新生儿未及时参合，新生儿发生的住院费用，随母予以折半费用后按层级比例核报。

　　问：比如：儿童先心病、儿童白血病、妇女两癌、重性精神病、小儿聋哑症等患者如何申报审批手续?

　　答：凡符合我省新农合重大疾病救治保障24个病种患者，携相关检查报告单或省级定点医院诊断证明、医疗证、身份证及户口本、1寸免冠相片四张到县政务中心合管办窗口办理相关审批手续，出院在定点医院直接结算。

　　问：门诊费用如何报销?

　　答：1、癌症、尿毒症患者凭县级及县级以上医院诊断证明，病理报告单或肾功能化验单(县级及县级以上)、医院门诊正规电脑发票，减起付线300元后，按50%或30%核报，封顶3000元/年/人。

　　2、普通门诊凭省级定点医院及娄底市中心医院正规电脑发票及诊断证明或门诊病历本核报，减起付线300元后按30%核报，封顶3000元/年/人。

　　3、脏器移植病人抗排异治疗须先到县合管办窗口办理相关审批后，按有关规定报销。

　　问：《合作医疗证》能否转让?如遗失应怎样补办?

　　答：《合作医疗证》是农户参加合作医疗的凭证，应当妥善保管，不能转让、转借。如转借他人使用，将没收发放的《合作医疗证》，并停止该户当年核报资格，情节严重的将追究责任。如遗失要及时到乡镇合管办登记备案挂失，并经村委会、乡镇合管办证明盖章后带户口本、身份证到县合管办办理补证手续。

　　问：意外伤害患者如何办理补偿核报手续?

　　答：意外伤害患者住院3天内向意外伤害托管中心报案，经其查勘无责任方后,提供核报所需资料，到新化县新农合意外伤害托管中心核报(地址：县人寿保险公司)，核报比例在原有层级医院的基础上降低10个百分点，封顶核报2万元/人/年。业务受理电话：3226719 3226729 3226739

　　问：虚报冒领等违规行为有哪些处理方式?

　　答：合作医疗制订了各种监督制度和处罚规定，对虚报、冒领补助、转借合作医疗证、冒名顶替住院、挂床住院、医患串通等行为一旦查实，要追回所领的补助金额，并根据情节轻重依法依规处理;构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　问：2016年新农合大病保险补偿对象及补偿标准是什么?

　　答：2016年新农合大病保险补偿对象为当年度已参合并在当年度发生高额医疗费用的住院患者(以出院时间为准)。2016年新农合大病保险补偿起付线统一为12500元，本年度个人负担的'合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元(含)以内部分报销50%，3万元以上至8万元(含)部分报销60%，8万元以上至15万元(含)部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。合规医疗费用范围按2015年度新农合原有政策规定执行(含起付线)。未经基本医保报销后的医疗费用(含没达到政策报销标准的)不纳入大病保险合规医疗费用。

　　问：新农合大病保险补偿流程有哪些?

　　答：参照基本医疗保险费用报销流程执行。

　　1、遴选：利用新农合信息系统基础数据，遴选出大病保险补偿人员。

　　2、核对：利用新农合信息系统基础数据，核对补偿人员相关信息。

　　3、公示：利用县级、乡镇级、村级三级公示，做好补偿人员补偿公示工作。

　　4、兑付：县合管办按照必要与简便原则，原则要求由补偿对象或其直系亲属持补偿对象的合作医疗证、户口簿、身份证、有效银行卡(折)原件及复印件，到政务中心合管办窗口进行申请补偿兑付，补偿金额实行网银转账方式。

　　问： 2017年的新农合筹资标准是什么?

　　答：2017年新农合筹资标准为个人150元,各级财政配套资金460元/人。

　　问：病人核报需提供哪些资料?

　　答：需提供三种身份证明材料与六种住院资料。

　　前者包括：

　　(1)病人居民身份证;