医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书[通用]

　　在快速变化和不断变革的今天，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编为大家收集的医疗事故赔偿协议书，欢迎阅读与收藏。

　　甲方：_______________ （医疗机构）

　　乙方：_________________ （患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：__________

　　年龄：__________

　　性别：__________

　　籍贯：__________

　　住 址：

　　身份证号：________

　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、 医疗事故原因

　　四、 赔偿数额

　　1、医疗费：__________元；

　　2、误工费：__________元；

　　3、住院伙食补助费：______元；

　　4、陪护费：__________元；

　　5、残疾生活补助费：______元；

　　6、残疾用具费：________元；

　　7、丧葬费：__________元；

　　8、被抚养人生活费：______元；

　　9、交通费：__________元；

　　10、住宿费：_________元；

　　11、精神损害抚慰金：_____元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：____________元（不超过2人）

　　合计：__________

　　五、 赔偿款给付时间：

　　六、 违约责任

　　七、 其他

　　1、 出院处理：

　　2、 如为死亡患者，尸体处理

　　3、 其他

　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　代理人：_________

　　代理人：

　　日期：___________

　　日期：___________

　　见证人：

　　日期：___________

　　注：具体条款根据不同情况可以增减

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