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医疗事故赔偿调解协议书
在生活中,需要使用协议的场合越来越多,签订协议可以解决现实生活中的纠纷。到底应如何拟定协议呢?以下是小编整理的医疗事故赔偿调解协议书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。
医疗事故赔偿调解协议书1
甲方:______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的'情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:______________年龄:______________性别:______________籍贯:______________住址:______________
身份证号:______________住院号:______________
疾病诊断:______________
治疗结果:______________
二、方共同认定的医疗事故等级:______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:______________元;
2、误工费:______________元;
3、住院伙食补助费:______________元;
4、陪护费:______________元;
5、残疾生活补助费:______________元;
6、残疾用具费:______________元;
7、丧葬费:______________元;
8、被抚养人生活费:______________元;
9、交通费:______________元;
10、住宿费:______________元;
11、精神损害抚慰金:______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:______________元(不超过2人)
合计:______________元
五、偿款给付时间:______________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:______________
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:______________乙方:______________
代理人:______________代理人:______________
日期:______________日期:______________
见证人:______________
日期:______________
医疗事故赔偿调解协议书2
甲方:______________医院
乙方:_______________
鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下:
__________市__________年度职工平均工资:______________元。
__________市__________年度城镇居民平均生活费:______________元。
__________市城镇居民最低生活保障金:______________元。
第二条赔偿项目及计算方法_______________
第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的'所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:_________________医院
乙方:______________
日期:______________
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