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医疗费赔偿协议书

时间:2022-12-07 13:55:07 医疗保险 我要投稿

医疗费赔偿协议书3篇

  在社会一步步向前发展的今天,协议使用的频率越来越高,签订协议可以使双方受到法律的保护。协议到底怎么写才合适呢?以下是小编精心整理的`医疗费赔偿协议书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

医疗费赔偿协议书3篇

医疗费赔偿协议书1

  甲方:_________________(医疗机构)

  乙方:________________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_________________年龄:_________________性别:_________________籍贯:_________________住址:_________________

  身份证号:_________________住院号:_________________

  疾病诊断:_________________

  治疗结果:_________________

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________________

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:_________________元;

  2、误工费:_________________元;

  3、住院伙食补助费:_________________元;

  4、陪护费:_________________元;

  5、残疾生活补助费:_________________元;

  6、残疾用具费:_________________元;

  7、丧葬费:_________________元;

  8、被抚养人生活费:_________________元;

  9、交通费:_________________元;

  10、住宿费:_________________元;

  11、精神损害抚慰金:_________________元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

  住宿费:_________________元(不超过2人)

  合计:_________________元

  五、赔偿款给付时间:_________________

  六、违约责任

  七、其他

  1、出院处理:_________________

  2、如为死亡患者,尸体处理

  3、其他

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:_________________乙方:_________________

  代理人:_________________代理人:_________________

  日期:_________________日期:_________________

  见证人:_________________

  日期:_________________

医疗费赔偿协议书2

  一次性医疗补偿协议书

  甲方: 身份证号:

  乙方: 身份证号:

  甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就20xx年11月3日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议:

  一、甲方致乙方腿部之损伤,经德广医院治疗,现已出院。甲方须承担截止20xx年11月18日前的全部住院治疗费、医药费,合计为8732.00元(大写:捌仟柒佰叁拾贰元整)。

  二、甲方在本协议签订之日,须一次性向乙方支付医疗费等17000.00元(大写:壹万柒仟元正)。

  三、乙方自行承担20xx年11月18日出院后的医疗费等一切费用。

  四、乙方收到甲方的上述费用后,不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等,再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方。

  五、双方如有违约,违约方须向对方支付违约金5万元(大写:伍万元整)。

  六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲 方(签字):

  乙 方(签字):

  证明人(签字):

  20xx年11月19日

医疗费赔偿协议书3

  医疗赔偿协议书

  甲方:***

  乙方:***,

  ****年**月**日,乙方在雇主甲方承包的**市一工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果,现经****律师事务所***律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:

  1、 赔偿金额:

  乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支

  付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计******元(*万*仟元整)。

  2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。

  3、付款期限:

  于该协议签订当日一次性付清。

  4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

  5、本协议一式两份,自双方签字后生效。

  甲方:

  乙方:

  ****年**月**日

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