2015深圳市重特大疾病补充医疗保险赔付办法解读
深圳重疾补充保险将于12月1日起实现待遇赔付，目前参保人数已达300多万人次，深圳市人社局预计将有1000多人享受重疾补充保险理赔待遇，个人最高赔付可达10多万元。
对如何界定重疾补充保险待遇问题，深圳市人社局昨日进一步解释，参加重疾补充保险的参保人按《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》等有关规定可享受两项待遇。对备受关注的重疾补充保险待遇理赔，深圳市人社局昨日公布详细指引，赔付从12月1日起办理。
深圳市人社局昨日提醒，参保人现金垫付医疗费用的，应当在费用发生之日起12个月内申请现金理赔，住院医疗费用应当在出院之日起12个月内申请理赔。现金理赔自窗口受理之日起10个工作日内完成审核，复杂或特殊理赔情况的延期10个工作日。委托他人(未成年参保人的监护人除外)办理《药品目录》内药品使用登记或现金理赔的，请同时提交委托代理授权书和代理人身份证原件。
办理《药品目录》内药品使用登记以及现金理赔的.社保经办网点(已设合署办公的平安保险窗口)名单、《药品目录》内药品相应指定专科医师名单、《申请表》、委托代理授权书等，参保人均可自行登录平安保险网址w w w .pingan.com .cn/sz20(登录后请点击“在职员工参保流程”，页面最下端显示相关信息)进行查询或下载打印。《申请表》、委托代理授权书亦可在指定专科医师处领取。
待遇1现金赔付
1、参保人在2015年7月1日至2015年11月30日期间所有住院费用均已完成基本医保报销并达到待遇一理赔条件，平安保险将电话告知理赔事宜，参保人可通过两种方式申请现金赔付：
(1)在社保经办网点合署办公的平安保险窗口办理，提交下列材料原件：
参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折;
未成年参保人，需同时提供监护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本)。
(2)将前述窗口办理所需提交资料的电子照片发送到平安保险重疾补充保险理赔电子邮箱pub_paylxszfybx@ pingan.com .cn进行办理。
2、自2015年7月1日起未经基本医保报销的住院费用，请参保人先前往社保经办网点完成基本医保现金报销，报销单据显示达到待遇一理赔条件的，即可在社保经办网点合署办公的平安保险窗口提交下列材料原件，同步完成理赔申办手续：
①参保人本人身份证、社保卡、银行卡或存折;
②未成年参保人，需同时提供监护人身份证，赔付金额如需转账到监护人银行账户的，请同时提供监护人银行卡或存折、关系证明(未成年参保人出生证或户口本)。
待遇2理赔指引
办理《药品目录》内药品使用登记(获取待遇二赔付的前提条件)
1、参保人需由指定专科医师判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围并协助填写《申请表》。
2、在社保经办网点合署办公的平安保险窗口提交下列材料原件：
(1)参保人本人身份证和社保卡;
(2)未成年参保人需提供监护人身份证;
(3)《申请表》;
(4)门诊病历资料或出院小结;
(5)登记的药品如涉及恶性肿瘤晚期等支付限制范围条件的，须有相应检查报告。
3、受理后3个工作日内，平安保险服务人员电话通知参保人审核结果。
参加重疾补充保险的参保人按《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》等有关规定可享受两项待遇。
据介绍，深圳已有3 0 0多万人参加重疾补充保险，预计总参保人数达到五六百万人次。此外，人社局预测需要赔付的参保人1000多人，个人最高支付可达10多万元。
待遇1
在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按医保办法规定属于医保目录范围内、且应由其本人自付的部分(不含按《深圳市社会医疗保险办法》第六十六、六十七、一百零四条规定而相应增加的个人自付部分)累计超过1万元的，超出部分由平安保险支付70%，不设最高支付金额。
理赔
包括刷卡即时结算赔付、现金赔付两种方式。刷卡即时结算赔付的方式为，自12月1日起，参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构住院可刷社保卡即时结算赔付，应由重疾补充保险支付的费用，由平安保险与定点医疗机构结算支付，参保人仅需支付应由其个人支付的费用。现金赔付则分两种情况。
待遇2
在同一社会医疗保险年度内，参保人因患重特大疾病在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店购买《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)内药品的费用，由平安保险支付70%，支付金额最高不超过15万元。《药品目录》包括11个药品。
(备注：目录中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入重疾补充保险支付范围。)
理赔
需填写相关申请表，参保人需由指定专科医师判断病情是否符合所申请药品的支付限制范围并协助填写《申请表》，并在社保经办网点合署办公的平安保险窗口提交相关材料原件。理赔方式也包括刷卡即时结算赔付、现金赔付两种方式。
举例：某参保人因患肝癌在2015年7月1日至2016年6月30日在深圳市定点医院发生住院医疗费用48万元及经办理转诊手续在广州某医院发生住院医疗费用12万元，合计住院医疗费用60万元，其中社会医疗保险予以报销支付50万元，需由个人现金支付的10万元扣除社会医疗保险目录范围外费用2万元后，剩余8万元扣减1万元起付线后由平安保险支付70%，即4.9万元。
提醒：自12月1日起，特殊情况如参保人已身故等，在申请药品使用登记、现金理赔前先致电95511转6咨询。参保人对重疾补充保险待遇及理赔相关事宜等仍有疑问的，致电95511转6进一步咨询。参保人还可以登录深圳市人社局、深圳市社保局官网以及平安保险网站www.pingan.com.cn/sz20进一步查阅重疾补充保险待遇及理赔指引详细内容。
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