2015昆明城镇职工和城乡居民大病保险覆盖
近日，国务院办公厅印发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，《意见》要求，2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，支付比例要达到50%以上。8月6日，省政府办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的实施意见》中明确指出，今年起，在全省全面推行城乡居民大病保险。
昆明市的大病保险覆盖情况如何?昨日，记者从市医保中心了解到，目前，昆明地区参保人数达到580.48万人，这个数字超过了昆明市的户籍人口数。全市所有医保参保人都同时购买了大病保险，即基本实现大病保险全覆盖。
大病保险覆盖城镇职工和城乡居民
市医保中心副主任张翔介绍，昆明市分别于2001年、2003年和2007年启动实施了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度。2011年，为解决城镇职工、城镇居民与新农合三项保险管理分离、制度分设的问题，昆明市出台了相关文件，将城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三项医疗保险统一交由人社部门管理。
2013年1月1日，昆明市正式启动实施城乡居民医疗保险制度，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两个制度整合为一个制度，城乡居民在医疗保障上实现了六个统一，即：政策制度统一、信息系统统一、经办管理统一、个人缴费标准统一、财政补助标准统一、待遇水平统一，全面实现了“同城同保、同城同待”。“昆明市的医疗保险实现了由城镇职工、城镇居民、新农合‘三元’制度向城镇职工、城乡居民‘二元’制度的'转变，医疗保险制度的公平性、可及性明显提高，覆盖人群不断扩大。也就是说，目前医保只分城镇职工医保和城乡居民医保两种，其中城乡医保打破了城乡限制，全市居民无论城乡、老幼，均适用同一原则。”张翔说。
截至目前，全市参保580.48万人，其中居民参保415.22万人，职工参保165.26万人。从数量上看，参保人数已超过了户籍人数，基本实现了户籍人口全覆盖，而且，昆明市城镇职工和城乡居民参保人均纳入城镇职工和城乡居民大病补充医疗保险的保障范围。
大病医保报销看“金额”不看“病种”
大病补充医疗保险是对参保人因患病发生的高额医疗费用给予报销的一项保险制度，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。该制度的目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题。
张翔介绍，昆明市大病补充医疗保险如何启动、如何报销，关键看参保人治病的“金额”，而不以“病种”划分，即参保职工基本统筹支付和参保居民个人自付达到相关政策规定的限额，即可自动启动大病补充医疗保险基金支付，不需要办理任何手续。
早在2001年，昆明市在启动实施城镇职工基本医疗保险制度的同时就建立了城镇职工大病补充医疗保险。目前，参保职工在一年内所发生的医疗费用，超过当年基本医疗保险最高支付限额5.9万元后，大病补充医疗保险可按个人10%、大病保险基金90%的比例进行支付，最高支付限额为20万元。“也就是说，目前，昆明市城镇职工医疗保险支付限额合计为25.9万元，政策范围内医疗费用平均报销比例在83%左右。”张翔说。
“另外，城乡居民医保这一块，在2013年，昆明市率先在全省开展城乡居民大病补充医疗保险试点之时，全市城乡居民参保人办理参保缴费后，就可享受基本医疗保险待遇和大病补充医疗保险待遇。”张翔介绍，昆明市城乡居民基本医疗保险最高支付限额为6万元，超过基本医疗保险范围后，一个自然年度内政策范围内自付医疗费累计超过2万元，就适用大病补充医疗保险的规定。大病保险支付的比例为：自付2万—3万元(含)支付50%，3万元—4万元(含)支付60%，4万元—5万元(含)支付70%，5万元—15万元(含)支付80%。城乡居民大病补充医疗保险最高支付限额为9.8万元，加上基本医疗保险部分，城乡居民医疗保险最高支付限额合计为15.8万元，政策范围内医疗费用平均报销比例在70%左右。
居民大病保险无需个人缴费
目前，参保居民只需缴纳基本医疗保险费，每人每年120元，昆明市城乡居民大病补充医疗保险费从城乡居民医疗保险结余基金中筹集，个人不缴费。
张翔介绍，去年，市医保基金共为城乡居民大病“买单”6776.27万元，有40275人次享受了待遇。今年1—7月，共有15908人次享受了待遇，医保基金共为城乡居民大病支付了4343.6万元。
张翔表示，在全市大病保险已基本实现全覆盖的基础上，下一步，市医保中心将加强对大病补充医疗保险运行情况的分析和研究，探索建立稳定、多渠道、可持续的筹资方式，在保证基金收支平衡的情况下，适时调整和提高大病补充医疗保险待遇水平。此外，通过多种方式，全面加强医保基金监管力度，通过将监管触角延伸到医师、保持查处违规定点医疗机构的高压态势、提高监控数据分析能力、建设医疗服务智能化监控系统等方式保障医保基金安全。
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