心脏康复模式对慢性心力衰竭患者身体的各种影响论文
我国心血管病现患人数约有2.3亿，平均每10个成年人中就有2人有心血管病。既往研究表明，遏制心血管疾病持续高发和复发的有效方式即建立符合中国国情的心血管疾病全程防控体系，尤其是心脏康复/二级预防体系是关键策略之一。心脏康复是指综合运用医学和相关学科方法，通过有处方的运动锻炼、控制疾病危险因素的健康教育以及心理、营养、职业和社会咨询指导等手段，帮助心脏病患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会生活、职业和娱乐等方面重新获得正常或接近正常的理想状态，提高生活质量，使心脏病患者重返社会;同时积极干预各种危险因素，阻止或逆转疾病的发展过程，减轻功能障碍，减少再次发生心血管意外的危险，降低死亡率。据此，本研究以本院诊治的98例慢性心力衰竭患者为研究对象，探讨心脏康复模式应用对慢性心力衰竭患者心肺储备功能、生活质量及血清标志物N 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平的影响，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年4月至2015年4月本院诊治的98例慢性心力衰竭患者为研究对象，其中男56例，女42例，年龄35～66岁，平均(51.58±6.61)岁。纳入标准：
(1)符合2010年英国国家临床指南优化研究所(NICE)发布的慢性心力衰竭的临床诊断标准。
(2)未伴有严重肝肾功能不全、急慢性感染等，且无罹患脑血管疾病、精神疾病或心理疾病等。
(3)未出现不稳定心绞痛或失代偿性心力衰竭，静息收缩压≤200mm Hg或舒张压≤110mm Hg者，未患有严重主动脉狭窄或主动脉瓣口面积小于0.75cm2 者。
4)无近期栓塞史、活动性心包炎或心肌炎、血管静脉炎等，未患有各种慢性终末期疾病。
(5)知情同意参与本项目研究，且依从性良好，均签署知情同意书。研究者学历：初中19例，高中51例，大专及以上学历者28例;职业：干部20例，教师18例，工人29例，农民24例，其他7例;患有冠心病41例，风湿性心脏病13例，高血压性心脏病35例，扩张性心肌病6例，瓣膜性心脏病3例;依据NYHA心功能分级标准，心功能Ⅱ级53例，Ⅲ级45例。
1.2 研究分组
将确诊的慢性心力衰竭患者按随机数字表法分为对照组和心脏康复组，每组各49例;两组患者的一般临床资料如年龄、性别、文化程度、心功能分级、罹患疾病等方面的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.3 研究方法
两组患者均予以常规慢性心力衰竭治疗与护理，并进行相应的健康教育;康复组则在此基础之上分别予以强化干预方案的治疗：
(1)成立专门的干预小组，并进行管理、医疗、心理疏导、体能训练、营养调配等方面的培训，熟悉慢性心力衰竭相关知识、放松训练技巧和6min步行试验方法，同时在干预过程中与患者共同确定预期目标，督促其认真执行。
(2)依据患者就诊的顺序建立管理档案，统一记录一般临床资料、随访联系方式等。
(3)建立识别近期心力衰竭复发危险和远期预后的试验与评估方法并予以危险分层，分别从目标设定、制订运动处方、体现运动方式、运动强度、频率、持续时间等方面开展。
(4)分阶段个体化康复治疗，利用系统康复手段改善心血管患者的功能状态和预后，增强治疗疗效，提升社会适应能力，同时保障有氧运动，开展耐氧训练并监测运动康复的安全性。
(5)通过系统评估，识别患者诱发心力衰竭的危险因素，建立相应的多策略方法帮助其矫正或预防心力衰竭高危因子。
(6)根据患者的文化程度及理解能力，因地制宜地交流，以真挚态度和诚恳的语言给予鼓励，掌握良好的沟通技巧，树立患者战胜疾病的信心，消除焦虑、恐惧的心理。
(7)制订详尽的护理和康复计划，包括每日进食量、进食时间、活动量、活动时间、服药名称和时间、药物不良反应等，指导患者采用渐进性放松训练，增加适当的休闲娱乐互动，提高患者的生活质量。
(8)实施分级医疗、双向转诊制度的措施，做好患者出院后的社区康复支持、家庭康复、社会生活能力康复指导，并定期监测康复效果。
(9)以心脏康复医师为核心，建立护士、物理治疗师、职业治疗师、营养师、心理咨询师和社会工作者等多方位的合作激励与保障措施。整体综合干预时间持续1年，分别要求患者定期来医院复诊做全面检查。
1.4 评价方法
1.4.1 问卷调查和健康调查简表(SF-36量表)测定
采用自制的问卷《綦江区人民医院慢性心力衰竭患者康复问卷调查》分别评估两组患者对慢性心力衰竭相关知识的掌握情况、心力衰竭发生的次数、间隔时间、并发症的发生情况等。同时应用SF-36量表分别从生理功能(PF)、生理职能(RP)、身体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)和健康变化(HT)9个维度和36个条目进行评分，总得分100分，得分越高说明生存质量越高。
1.4.2 心肺储备功能指标检测
采用日本Chest公司提供的AC-33型肺功能分析仪测定两组患者用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC、最大肺活量(VCmax)和最大通气量(MVV)的变化水平。同时，运用美国惠普IE33型彩色多普勒超声检测仪测定两组患者的左心室舒张期末内径(LVEDD)、左心室收缩期末内径(LVESD)、左心室收缩期末容量(LVESV)、左心室舒张期末容量(LVEDV)和左心室射血分数(LVEF)的变化水平。
1.4.3 NT-proBNP水平检测
采集两组患者清晨空腹静脉血液，利用酶联免疫吸附试验-双抗体夹心法测定血清标志物NT-proBNP的变化水平，试剂由光景生物科技(苏州)有限公司生产。
1.5 统计学处理
所有数据均采用SPSS18.0软件进行整理和分析，计量资料以x±s表示，两组间比较应用独立样本t检验;干预前后的组内比较利用配对t检验;计数资料以构成比或率表示，两组间比较应用χ2 检验或Fisher确切概率法;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前后两组患者慢性心力衰竭情况比较
干预后两组患者心力衰竭相关知识的掌握率、去除高危因素重要性的知晓率均有一定的增加，但康复组较干预前显著升高(P<0.05)，对照组与干预前比较，差异无统计学意义(p>0.05);而且，康复组患者心力衰竭发生次数和间隔时间均显著优于对照组(P<0.05);而两组患者并发症的发生率比较，差异无统计学意义(p>0.05)。
2.2 干预前后两组患者生活质量评分比较
干预后两组患者的生活质量PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH和HT 9个维度的评分均显著升高(P<0.05);而且，康复组患者生活质量各项指标得分值的增加幅度较对照组显著，差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.3 干预前后两组患者心功能指标比较
尽管对照组患者干预后心功能指标LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV和LVEF均较干预前有所升高，但干预前后比较，差异无统计学意义(P>0.05);而康复组LVESV、LVEDV 和LVEF均较干预前明显增加，且3项指标的水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);lvedd和lvesd干预前后，差异无统计学意义(p>0.05)。
2.4 干预前后两组患者肺功能指标和NT-proBNP水平比较
干预后两组患者肺功能指标FVC、FEV1、FEV1/FVC、VCmax均较干预前升高，但是干预前后两组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而且两组间比较，差异也无统计学意义(P>0.05);而康复组患者MVV的水平不仅较干预前明显增高，且明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);另外，干预后两组患者NT-proBNP水平均显著下降，而且康复组的改变幅度较对照组更为明显(P<0.05)。
3 讨论
过去数十年，心肌梗死溶栓和介入治疗技术的引进以及各种新药、新设备的不断涌现，大大地降低了急性心血管疾病患者的病死率，对急性心脏事件的处理成功率大为提高。然而，慢性心血管疾病(如慢性心力衰竭等)的发病率、病死率却并没有得到改善，且这些患者的生存状况堪忧。
我国有限的医疗资源往往大量地投入在患者的反复住院、支架植入、甚至是心脏移植等方面，而对相关康复治疗方面的投入却十分不足，造成了心血管疾病重治疗、轻预防、无康复的状况。针对这一现状，本研究探索了心脏康复模式对慢性心力衰竭患者的效果，结果发现康复组患者的心力衰竭相关知识知晓率、危害因素重要性知晓率、复发次数、间隔时间等均明显改善，而且对心功能和肺功能的恢复和增强也有一定的帮助。重要的是，该康复模式极大地提高了慢性心力衰竭患者的生活质量水平。分析本研究取得良好预期效果的原因主要有以下几点：
(1)分别从身体、心理、社交、情感、性生活以及职业等多方面入手，帮助患者恢复到最佳状态，充分调动了患者的.积极性和主动性，发挥心脏病专家、护士、物理治疗师、营养治疗师、职业治疗师、心理医生等多角色的帮扶作用。
(2)个性化地帮助患者进行生活方式管理，包括戒烟限酒、开运动处方、调节饮食、保持良好的睡眠习惯等，从行为方式上督促患者形成主动预防、治疗疾病的价值观。
(3)开展“双心”门诊，一方面对慢性心力衰竭患者器质性的心脏病变进行诊治，预防并发症，促进疾病康复;另一方面，从心理层面彻底消除患者对疾病的焦虑和恐惧情绪。
(4)实现药物的个体化使用，提高依从性，并对生活质量水平予以指导性改善，帮助患者找回自我，找回自信，并定期随访检测，形成固定流程，建立全程关爱模式。
本研究中发现，康复组患者的肺功能指标仅MVV明显优于对照组，而其他指标与对照组比较并无显著差别;重要的是，与干预前相比，FVC、FEV1、FEV1/FVC和VCmax均没有明显变化，该结果一方面表明心脏康复模式中仅采用运动处方，指导性锻炼的方式对于帮助患者增强肺功能的作用并不显著，另一方面也提示，可以采取其他综合措施，如药物或运动试验干预等方式进一步增强患者的肺功能，这一理念在国外临床中也有部分应用报道，且有待深入论证。
在心功能检测指标方面，研究结果也发现康复组心脏形态指标LVEDD 和LVESD干预前后无明显变化，而反映心输出量等泵血功能的指标则均明显改善，这可能与研究随访的时间较短有关，心脏仅出现功能的康复，而组织结构上的恢复仍需要更长时间的临床观察加以证实。NT-proBNP水平一直都被认为是反映心脏功能和心血管疾病的良好血清生物标志，本研究结果发现康复组NT-proBNP水平的改善程度明显优于对照组，提示NT-proBNP具有指示康复疗效的作用，也说明NT-proBNP水平对心脏损伤的识别效应较其他组织病理学指标更为灵敏，这一结果与国外报道基本一致。
综上所述
本研究结果显示心脏康复模式可明显提高慢性心力衰竭患者对疾病相关知识的掌握，降低复发率，延长间隔时间，提高生活质量，改善患者的心肺功能和NT-proBNP水平。
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