谈谈补气化痰活血方对卒中患者出凝血功能的影响论文
进展性缺血性卒中(PIS)，是指缺血性脑卒中患者，虽经积极、正确的治疗，神经功能缺损症状和体征在一段时间内明显继续恶化的脑卒中。相对于非进展性卒中，其预后更差，死亡率更高。我们以白参为主药组成的补气化痰活血方治疗46 例PIS 患者，结果显示出良好的阻止病情进展的作用(已总结待发表)。本文研究了补气化痰活血方对23 例PIS 患者凝血功能的影响，以初步揭示其作用机理。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011 年1 月-2013 年8 月46 例本科PIS 住院患者，其中男21 例，女25 例，年龄45 岁～77 岁，平均(67.52±11.27)岁，发病至入院时时间为3～44h，平均(11.39±8.41)h，入院时斯堪的那维亚卒中量表(SSS)评分为33～52 分，平均(45.62±8.25)分，全部为前循环梗死，均为初次发病，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，两组各23 例，隐藏随机分配方案，即按顺序将信封编码、密封，并使其不透光。两组患者的'性别、年龄、发病至入院时时间、既往史评分、伴发疾病评分、入院时神经功能缺损评分(采用SSS)等比较均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 诊断及评分标准
缺血性脑卒中诊断依据1995 年中华神经科学会制定的《各类脑血管病诊断要点》，PIS 诊断参考欧洲进展性卒中研究小组制定的标准：以SSS 作为评分标准，与入院时比较，如患者意识水平、上下肢运动、眼球运动中任何一项症状或体征评分≥2 分加重，和(或)语言功能中有≥3 分加重，即诊断为PIS。停止进展标准：与前一天比较神经功能缺损症状和体征无变化或好转。既往史和伴发疾病评分依据文献[3]相关内容。神经功能缺损评分采用SSS。中风病辨证参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》。
1.3 纳入标准
①初次发病且神志清楚者。②符合缺血性脑卒中诊断标准者。③入院后符合PIS 诊断标准者。④中医辨证属风痰火亢、气虚血瘀、痰热腑实、风痰瘀阻者。⑤发病3d 内者。
1.4 排除标准
①两次及两次以上发病者。②合并严重心、肝、肾、呼吸功能受损者。③合并严重肿瘤者。④合并其他疾病影响神经功能评定者。⑤合并活动性消化性溃疡者。⑥中医辨证属风火上扰、痰湿蒙神、阴虚风动者。
1.5 观察项目及指标评定
①SSS 评分：分别于患者入院时、入院后每天7：30、17：30 各进行1 次SSS 评分，共15d。评定固定由一名经过量表评定培训的医师进行，评定者不知晓患者的分组情况。患者至少卧床休息30min 以上才开始进行评定。②凝血功能检测：于患者病情进展发生后第3d 清晨，空腹抽血检测凝血酶原时间(PT)，凝血酶时间(TT)，部分凝血活酶时间(APTT)，纤维蛋白原(Fg)，血管性血友病因子(vWF)，血小板聚集试验(PAgT)，抗凝血酶Ⅲ活性(AT-ⅢA)，抗凝血酶Ⅲ抗原(AT-ⅢAg)，组织型纤溶酶原激活物(tPA-A)。由本院检验科检测，检测人员不知晓分组情况。
1.6 治疗方法
一般治疗：两组患者入院后均合理调控血糖血压，口服阿司匹林肠溶片150mg，1 次/d，静滴舒血宁注射剂20mL/次，1 次/d，依达拉奉注射剂30mg/次，2 次/d，均治疗至患者出院，如果住院时间超过2 周，则继续服用阿司匹林。另两种药休息2d 后再予第2 个疗程。在此基础上，治疗组于发现患者神经功能缺损加重符合标准后，口服中药汤剂补气化痰活血方。方药组成如下：白参(先煎30min)10g，黄芪30g，川芎10g，红花10g，郁金15g，赤芍10g，白术10g，陈皮6g，胆南星10g，竹茹10g，僵蚕10g，法半夏10g，石菖蒲10g。水煎30min，每剂煎2 次，病情加重时即服1 次，8h 后服第2 次。如次日病情停止进展则不再服，如仍进展，则再服第2 剂，最多服2 剂。
1.7 统计学处理
计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，采用 t 检验，计数资料采用x2 检验、Ridit 分析。
2 结果
2.1 两组患者病情变化情况比较
治疗组15 例于发病后3d 内病情进展，8 例于发病后第4～7d内病情进展。其中21 例于服中药后第2d、1 例于第3d 病情停止进展，1 例于第4d 停止进展。对照组14 例于发病后3d 内病情进展，9 例于发病后第4～7d 内病情进展。其中7 例于病情进展后次日停止进展，8 例于第3d 停止进展，6 例于第4d 停止进展，2例于第6d 停止进展。无死亡病例。
2.2 两组患者病情发生进展后第2d、第7d 的SSS 比较
结果提示，治疗组大部分患者从病情发生进展后第2d 起神经功能缺损加重即停止，并逐渐好转。而对照组患者病情发生进展后第2d 仍加重，第7d 时神经功能缺损更严重。
2.3 两组患者血凝和纤溶指标比较
3 讨论
PIS 致残率、死亡率均比一般卒中高，且致病率较高，尤其是部分患者发病时症状体征轻微，随着病情进展，而出现严重的神经功能缺损和残障，目前尚缺乏有效的办法阻止或逆转这种进展，临床医师颇觉棘手。
中风病病机虽有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端。但就缺血性卒中而言，急性期病机常以痰证、瘀证、或痰瘀互结为主，且有人通过病例研究认为气虚、血瘀、痰阻可能是中风病的根本病机。我们前期研究共收集PIS 患者131 例，其中未被纳入的风火上扰和阴虚风动两证型共19 例，以痰瘀为共同病机的患者占了85.5%。
缺血性脑卒中多见于老年人，正气已渐亏虚，气虚则津液与血的运行乏力，津聚成痰，血滞成瘀，痰、瘀或痰瘀夹杂，阻滞经络，从而致偏瘫、言蹇或不语、偏身麻木等证，故气虚是缺血性卒中痰、瘀形成之根本。痰、瘀形成之后，反过来又进一步阻滞津液与血的运行，促使病情加重，故治宜标本兼顾。如仅仅化痰、活血，则进一步耗损正气，痰、瘀愈加难化;如仅仅补气，则有留邪之弊。痰、瘀是病邪中最为胶着难解之邪，非一般药物所能化，故我们组方以白参为主药，因其能大补元气，并能养血生津以薷润经脉，再以黄芪助其补气之力，气足则痰瘀易化。辅以胆南星、竹茹、僵蚕、法半夏、石菖蒲、陈皮化痰通络，川芎、红花、郁金、赤芍活血化瘀。诸药合用，补气、化痰、活血，则经络得通。
本研究所纳入的病例，入院时均较轻，正常人SSS 评分是58 分，所纳入患者评分为(45.62±8.25)分，说明患者神经功能缺损程度较轻。对照组患者病情进展持续的时间多为2～3d，时间并不算长，但却造成患者的神经功能缺损明显加重，而治疗组23 例中，有21 例患者于服中药后第2d 即停止进展，有些甚至有好转。病情进展发生后第7d 神经功能缺损程度明显较对照组轻。
结果提示，以人参为主药的补气化痰活血方能有效阻止或逆转PIS 患者的神经功能缺损症状和体征的加重，而且仅需1剂，偶需2 剂。PT 和APTT 延长，Fg 和vWF 浓度降低提示机体凝血功能下降，反之则提示凝血功能增强。
PagT 是反应血小板聚集功能的重要指标，在血栓形成时往往升高。AT-ⅢA 和AT-ⅢAg增高提示机体抗凝功能增强，不易形成血栓。tPA-A 增高提示机体纤溶功能增强，不易形成血栓。vWF 是反应内皮细胞受损的敏感指标。结果显示，该方能降低患者血凝和血小板功能，提高抗凝功能和纤溶活性，提示该方阻止病情进展可能与阻止原发血栓扩展产生新的动脉狭窄或防止原狭窄的血管进一步闭塞，或防止侧枝血管阻塞促进建立侧枝循环有关。同时也可能与减轻血管内皮细胞的损伤，促进内皮细胞的修复，从而减轻血管的进一步损伤，促进受损血管的修复有关，最终阻止局部脑缺血进一步加重，增加缺血区血流量，阻止病情加重，促进病情好转。
多年来，我们曾经尝试过同样的方子不用参，或只用党参，但未发现有类似的疗效。本研究对照组基本药物仍是活血化瘀和(或)化痰通络药，结果和治疗组比较截然不同。因此，我们分析，方中人参应该发挥作用的关键。考虑到人参大补元气，一般用于脱证和虚证，而本研究中的病人都是本虚标实，久服会对病人产生什么影响，不可预知。另外，此前我们以本方治疗部分进展性卒中患者，结果2 剂无效，再服也无效，故我们设计只服2 剂补气化痰活血方。
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