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中医执业医师资格考试病案之血证三

时间:2021-01-14 11:34:16 医师考试 我要投稿

中医执业医师资格考试病案汇总之血证(三)

  钱××,女,16岁,学生,2003-2-17入院,患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目,气短声低,食欲不振。查血小板42×109/L,故来我院就诊。查体:T:36.8℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:16/9Kpa。神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。


  标准答案: 住院病历

  姓名:钱××    性别:女

  年龄:16岁     民族:汉族

  婚况:未婚     职业:学生

  主诉:皮肤瘀点瘀斑两月。

  现病史:患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目,气短声低,食欲不振,故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L。

  刻下:皮肤出现多处瘀点瘀斑,现感神疲乏力,头晕目,气短声低,食欲不振。

  既往史:既往健康,无重要病史可载。

  个人史:生活无不良嗜好。

  过敏史:无药物及食物过敏史。

  婚育史:未婚未育。

  家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史。

  体格检查:

  T:36.8℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:16/9Kpa。

  整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

  皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及;浅表淋巴结未触及肿大。

  头面部:面色苍白,头发光泽可,头皮无异常; 眼、耳、鼻及口腔未见异常。

  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘤。

  胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率86次/分,律齐,未闻及杂音。

  血管:未见异常。

  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。

  二阴及排泄物:未见异常。隐藏:

  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。

  神经系统:未见异常。

  实验室检查:血常规WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。

  辨病辨证依据:患者平素体弱,月经量多,气虚不能摄血,血溢脉外,导致出血。气血耗伤,筋脉百骸失于濡养,故神疲乏力,头晕目。脾虚不能运化水谷,气血生化乏源,故食欲不振,声低气短。气血两虚,不能上荣头面,故面色苍白。舌质淡,苔薄白,脉细弱,为气血亏虚之象。

  西医诊断依据:

  1. 有皮肤多处瘀点瘀斑,神疲乏力,头晕目,气短声低,食欲不振。

  2 .皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

  3.PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107P L,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。

  入院诊断:

  中医诊断:血证紫斑 气不摄血

  西医诊断:特发性血小板减少性紫

  治则:补气摄血。

  方药:归脾汤加减

   党参15  黄芪15  白术12  茯苓12  酸枣仁15

  龙眼肉12 木香6    炙甘草6  当归12  远志9

  仙鹤草15  茜草根15

   水煎服

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