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临床医师内科学:腹水
二、类型和原因
1.病史
年龄不同病因不同。青年人易患结核性腹膜炎、淋巴瘤,而中年人肝硬化较为多见。女性应随时注意卵巢、异位妊娠,而男性肝硬化腹水较多;过去有肝炎与血吸虫病史也应注意肝硬化可能,而结核病史者支持结核性腹膜炎;伴随的水肿、颈静脉怒张,肝脏增大或消化道出血等亦可提供诊断重要线索。
2.体征
腹水伴随的全身表现,如发热、黄疸、出血倾向等,可对腹水来源及性质提供重要的诊断线索。腹部的检查如腹式呼吸、腹壁静脉、腹肌张力、压痛、反跳痛、包块等亦对诊断腹水的性质有重要意义。
3.实验室检查和特殊检查
(1)腹水检查:鉴别渗漏。漏出液外观澄清或微浑,细胞数<100×106/L,比重<1.018,蛋白质定量<25g/L,而渗出液外观多浑浊,可呈乳糜性血性或脓性,细胞数>500×106/L,比重>1.018,蛋白质定量30g/L.晚近注重血清腹水清蛋白浓度梯度,>11g/L为漏出,<11g/L为渗出。其次,辨别良恶性腹水鉴别上腹水,良性与恶性腹水鉴别上,腹水/血清LDH比值>>1时,应疑为癌肿,纤维连结蛋白(Fn)、α1酸性糖蛋白与其他肿瘤标记物测定对确定癌性腹水有重要参考价值。腹水细胞学常具有决定诊断意义。此外,感染性与非感染性的鉴别亦十分重要,当白细胞>500×106/L,中性多核>50%,腹水pH<7.15,鲎试验阳性时多为感染性,腹水细菌涂片和培养常可发现细菌。对乳糜腹水可镜检脂肪小球,苏丹Ⅲ染色及乙醚试验,以区别真假乳糜;测定甘油三酯含量亦可鉴别之。真性者上述试验阳性,多为肠系膜淋巴管或胸导管阻塞,由肿瘤引起最多;假性者可能由腹膜炎症或肾病等引起。腹水的腺苷脱氨酶(ADA)检查对结核性腹膜炎诊断较为特异。
(2)其他:根据临床表现适当安排肝功能、X线、食管钡餐等检查,对肝硬化诊断有助,而B型超声、腹部CT有可能确定肝胆胰病变;最重要者,任何女性腹水患者一定要排除女性生殖系统肿瘤,注意盆腔的检查或B型超声了解卵巢、子宫的情况,必要时作血清CA125等肿瘤标记物检测。 网站整理
三、常见疾病的鉴别诊断
1.肝硬化
这是腹水最主要的病因,约占腹水患者的70%,根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别,现腹水提示肝病进入失代偿期,如并发自发性腹膜炎,腹水介乎渗漏之间,鉴别诊断变得复杂,此时应注意与合并结核性腹膜炎或肝硬化癌变进行鉴别。
2.结核性腹膜炎
约占腹水10%,青年女性多见,多有其他结核病灶及结核中毒症状,伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现,腹肌紧张略呈揉面感,对诊断有重要意义。腹水呈渗出液,涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断,腹水ADA活性升高,可达正常10倍。
3.癌性腹水
多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起,原发病灶症状可有可无,可轻可重,腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征,腹水多为血性,或为渗漏之间,反复检查癌细胞最为重要。尚应寻找原发癌灶,必要时应放腹水后检查,配合内镜及影像学检查,以提高诊断水平。女性病人盆腔检查应列为常规。
4.缩窄性心包炎
多起病隐匿,心悸、气紧、胸闷伴腹水,患者每有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿,甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。
5.白-查(Budd-Chiari)综合征
多由肝静脉和下腔静脉血栓形成。可有肝病基础上发生,一般有肝大、胀痛,腹水顽固,而肝功损害不重,肝颈静脉回流征阴性,无奇脉。
6.胰源性腹水
多有急、慢性胰腺炎史,腹痛、腹胀伴腹水,腹水多混浊,有时呈乳糜或血性,具渗出液特征,淀粉酶升高最具诊断价值。
7.自发性腹膜炎(SBP)
常在肝硬化、肝癌腹水基础上发生,腹水进行性增加,伴腹痛、腹胀、低热,甚至休克,腹水检查呈渗出液特征或因腹水稀释而介乎渗漏之间,WBC>500×106/L,中性>50%,培养可有革兰阴性杆菌生长,及时诊断对治疗有指导意义。
8.Meig综合征
卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水,腹水介乎渗漏之间,细胞数低于400×106/L,蛋白定量多在30g/L以上。
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