工伤事故调查报告（简单版）

　　受伤员工姓名: 性别: □男 □女 年龄: 事故日期: 事故时间: 事故地点: 员工的正常工作: 事故时从事的工作: 受雇时间: 年 月

　　伤情:在相关项目前打X

　　□烧伤 □烫伤 □烧伤(化学性) □砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病 □其它:

　　□厂内急救 病假 1-3天

　　□外送治疗 病假 4-12天

　　□病假12天以上

　　□截肢 永久伤残

　　其它: 死亡

　　受伤部位:

　　□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部

　　□腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指

　　□腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它:

　　提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

　　事故发生时的工作任务:

　　□操作机器: (机器名称) □操作手工工具

　　□处理材料 □维修和维护(机器)

　　□维修和维护(建筑) □其它(请描述) 请说明直接导致员工受伤的设备或物体: 事故调查报告