复印病历委托书范文
【范文一：复印病历委托书】
委托人（患者本人）：____________
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______
作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人签名：____________（手印）
____________年______月______日
【范文二：复印病历委托书】
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）
受委托人签名：____________（签字手印）
____________年______月______日
【复印病历委托书范文】相关文章：
病历委托书04-26
病历证明书范本03-03
职场英语打字与复印句型02-12
打字复印店宣传广告语02-06
复印室规章制度范本10-13
办公室复印打印英语对话12-11
复印机出租合同范本3篇03-10
售房委托书范文12-19
代办委托书范文12-16
授权委托书范文05-08