复印病例委托书（通用5篇）
如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在快速变化和不断变革的新时代，需要用到委托书的事务越来越多，你知道委托书怎样才能写的好吗？下面是小编为大家收集的复印病例委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
复印病例委托书 1
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印）
受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
复印病例委托书 2
___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的`患病情况，特委托____-______-____到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：
1、门诊（急诊）病历
2、入院记录
3、出院记录
4、病理检查报告
5、 手术记录
6、医嘱单
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________
__________年__________月__________日
复印病例委托书 3
委托人: ____-____
身份证编号:
被委托人: ____-____
身份证编号:
本人于____-____年__月____-______-______医院____科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托 汪____ 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的'有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.
委托人:
__________年__________月__________日
复印病例委托书 4
委托人：[姓名]，性别：__，民族：__
受托人：[姓名]，性别：__，民族：__
委托事项：
本人因[具体原因，如身体不适无法亲自前往、在外地工作等]，无法亲自到医院复印本人的病例资料，特委托[受托人姓名]作为我的.合法代理人，全权代表我到医院办理复印病例相关事宜。
委托权限：
受托人在办理复印病例过程中，有权向医院提供本人的相关身份信息及授权证明，有权与医院工作人员沟通协调复印病例的具体事宜，包括但不限于确定复印的病例范围、支付复印费用等。受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予以承认，并承担相应的法律责任。
委托期限：
自本委托书签署之日起至上述委托事项办理完毕之日止。
委托人声明：
本人保证所提供的上述信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。同时，本人对受托人在办理委托事项过程中所知晓的本人隐私信息予以保密，不得泄露给任何第三方。
委托人（签字/手印）：[委托人姓名]
日期：
受托人（签字/手印）：[受托人姓名]
日期：
复印病例委托书 5
委托单位：
法定代表人：
受托人：
委托事项：
我单位员工[_____]（身份证号码：____）因[具体原因，如申请工伤认定、办理保险理赔等]，需要复印其病例资料。因[员工无法亲自前往的原因，如出差、生病等]，特委托[受托人姓名]作为我单位的合法代理人，代表我单位到医院为其办理复印病例相关事宜。
委托权限：
受托人有权代表委托单位向医院提供员工的相关身份信息、工作证明及授权证明，有权与医院工作人员沟通协调复印病例的具体事宜，包括确定复印的'病例范围、支付复印费用等。受托人在其权限范围内签署的一切有关文件，委托单位均予以承认，并承担相应的法律责任。
委托期限：
自本委托书签署之日起至上述委托事项办理完毕之日止。
委托单位声明：
委托单位保证所提供的上述信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。同时，委托单位对受托人在办理委托事项过程中所知晓的员工隐私信息予以保密，不得泄露给任何第三方。
委托单位（盖章）：[单位公章]
法定代表人（签字）：[法定代表人姓名]
日期：
受托人（签字/手印）：[受托人姓名]
日期：
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