医院住院医生规章制度
在当今社会生活中，很多场合都离不了制度，制度是维护公平、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家收集的医院住院医生规章制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医院住院医生规章制度1
住院病历环节质量与时限基本要求
一、病案首页：
准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项，凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
二、入院记录：
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2.一般项目填写齐全。
3.主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。
4.现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6.体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。
7.有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、病程记录：
1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
2.日常病程记录时限要求：
(1)对病危患者每天至少记录1次病程记录。
(2)对病重患者至少2天记录1次病程记录。
(3)对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
3.病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
4.要记录更改重要医嘱的原因。
5.辅助检查结果异常的处理措施。
6.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。
7.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
8.会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
四、上级医师首次查房记录：
主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
五、上级医师日常查房记录要求：
1.病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
2.对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
六、手术科室相关记录（含介入诊疗）：
1.术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。
2.术前一天病程记录/术前小结。
3.二级以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。
4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。
5.术后首次病程记录要及时完成。
6.术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。
七、辅助检查：
1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。
4.对医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
八、医嘱单的基本要求：
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
3.医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
九、知情同意书：
1.手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签字，内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者(监护人或委托人)签名、医师签名等。
2.特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签字，内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者(监护人或委托人)签名、医师签名等。
十、出院记录：
1.内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的.重点摘录。
2.与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
3.住院病历必须在患者出院(或死亡)后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。
十一、讨论记录：
1.疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
2.死亡病例讨论会：凡是死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成
1.住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
2.转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。
3.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
4.患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成24小时内入出院记录。
5.患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成24小时内入院死亡记录。
医院住院医生规章制度2
医住院病历质量持续改进管理办法
为进一步提高我院病历书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据原卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发〔20xx〕11号)等有关规定，结合我院实际，制定本管理办法。
一、病历质量评定标准
1.运行病历：
(1)住院病历环节质量与时限基本要求(见附件1)。
(2)病历打印基本要求：满页打印。
(3)分级质量检查：各级医师随时检查、修改并手签名。
(4)医务科、质控科随时检查、评价、通报。
2.终末病历：
①首先用单项否决法进行筛选，存在单项否决缺陷的病历不再进行病历质量评分，一票否决为丙级病历。
②经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
③每一书写项目内扣分采取累加的`计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如入院记录部分，标准分值为25分，在入院记录部分内扣分累计最高扣25分。
④病历质量等级的划分：≥90分为甲级病历;80—89分为乙级病历;≤79分为丙级病历。
全年无乙级和丙级病历的科室年终考评奖励3000元，科主任奖励1000元，科室质控员奖励500元。
二、优秀病历评定标准
评定标准：以原卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及《三级综合医院评审标准》(20xx版)的“住院病历质量评价用表”为评分标准。评分在99分及以上的甲级病历，可由科主任、科室质控员直接推荐，经院病历质量检查组专家再次核审后推荐为优秀病历的，参加院定期组织的院内病历展评。
三、缺陷病历评定标准
1.乙级病历
病历评分在80分—89分的病历为乙级病历，乙级病历每份扣罚病历书写者300元，上级医师200元，科主任100元，科室质控员50元，并与医院年度考核挂钩。
2.丙级病历
病历评分≤79分或存在下列其中1项者即单项否决为丙级病历，丙级病历每份扣罚病历书写者600元，延迟职称晋升1年，同时扣罚上级医师300元，科主任200元，科室质控员100元，并与医院年度考核挂钩。
(1)无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录。
(2)首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。
(3)上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。
(4)疑难或危重病例1周内无科主任或主(副主)任医师查房记录。
(5)无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成。
(6)无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成。
(7)抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。
(8)无死亡抢救记录(放弃抢救除外)。
(9)无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成。
(10)交班与接班记录，转出与转入记录雷同。
(11)择期三级及以上手术无术前讨论记录。
(12)无手术记录或未在患者术后24小时内完成。
(13)无麻醉记录。
(14)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成。
(15)缺死亡病例讨论记录。
(16)手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。
(17)放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。
(18)缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
(19)有涂改或伪造行为。
(20)医疗记录与护理记录内容不一致。
(21)病历中记录内容互相矛盾。
四、病历出科流程及质控要求
出科流程：主管医师核查签字----各医疗小组二线医师核查签字----科室质控员核查签字----科主任核查签字。
质控要求：各级医师在签字前须对照《XA市中心医院住院病历质量评价用表》(附件2)及《XA市中心医院病历出科检查表》(附件3)认真核查，特别是带※(单项否决为丙级病历项目)项目，杜绝丙级病历出科。
五、归档病案质控
院质控科每季度组织各临床科室病历质控员对全院归档病历进行病历抽查与评比，优秀病历、丙级病历，经院病历质量专家组或院病案管理委员会审核后参加院内病历展评。
本办法从20xx年5月1日起实施
【医院住院医生规章制度】相关文章：
医院规章制度05-20
医院的规章制度10-31
住院医生的述职报告09-12
医院科室的规章制度03-10
医院的管理规章制度05-31
医院科室规章制度01-31
医院科室规章制度05-31
民营医院规章制度07-07
医院病房规章制度09-14