医疗纠纷调解协议书

时间：2023-02-03 18:45:32 协议书我要投稿

医疗纠纷调解协议书15篇

　　在我们平凡的日常里，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议是提高经济效益的手段。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编帮大家整理的医疗纠纷调解协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗纠纷调解协议书15篇

医疗纠纷调解协议书1

　　医院名称：_______医院（甲方）

　　医院负责人：_______

　　亡者继承人（乙方）：_______

　　乙方代理人：_______

　　协议地点：_______

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥ _____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的'剩余款项_____万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：_______医院签章：_______乙方签字：_______乙方代理签字：_______签注日期：_______年_______月_______日

医疗纠纷调解协议书2

　　甲方：____

　　乙方：____

　　鉴于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　某市____年度职工平均工资：____元。

　　某市____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条赔偿项目及计算方法(略)

　　第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的'所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：______医院：______代表：___日期：____

　　乙方：___日期：____

医疗纠纷调解协议书3

　　医院名称：_______医院（甲方），医院负责人：_______

　　亡者继承人（乙方）：乙方代理人：

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥ _____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的.赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

　　第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　医方负责人签字：医院签章：

　　乙方签字：乙方代理签字：

　　签注日期：_________年____月____日

医疗纠纷调解协议书4

　　甲方（公司）：______________

　　乙方：______________（员工）

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

　　二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

　　三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的.撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

　　四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

　　五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

　　六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

　　七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

医疗纠纷调解协议书5

　　甲方（医疗机构）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性别____；

　　身份证号：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的'款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人（签章）：________

　　乙方代表人（签章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日

医疗纠纷调解协议书6

　　申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。

　　委托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申请人之夫。

　　被申请人某单位

　　法定代表人**，男，该单位负责人。

　　委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。

　　**市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。

　　调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。

　　在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：

　　一、申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。

　　二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元（含被申请人前期垫付的医药费）。

　　三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。

　　四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的'所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

　　五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。

　　六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。

　　申请人签名：

　　被申请人签名：

　　调解员：签名：

医疗纠纷调解协议书7

　　甲方：________医院

　　乙方：________

　　鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

　　一、乙方基本情况：

　　姓名：_________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________

　　二、甲、乙双方确认如下基本事实：

　　三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

　　四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

　　五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

　　七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：__________乙方（或授权代理人）：__________

　　日期：__________日期：__________

　　医疗纠纷处理协议书二

　　甲方：_____医院

　　乙方：______(患者或其家属)

　　鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月_____日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条，本协议相关数据如下：

　　______职工平均工资：_____元

　　______城镇居民平均生活费：______元

　　______城镇居民最低生活保障金：_______元

　　第二条，补偿项目及计算方法

　　甲方同意向乙方补偿下述款项：______________。

　　第三条，甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条，本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　医疗纠纷处理协议书三

　　甲方（医疗机构）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性别____；身份证号：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的`原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：________

　　____年____月____日_____年____月____日

医疗纠纷调解协议书8

　　甲方（医疗机构）：

　　乙方（患者方）：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　联系电话：

　　甲、乙双方就患者(身份证号码：)

　　于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、治疗经过：

　　2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的.所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　3.补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

　　4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　5.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

　　60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：(盖章)

　　乙方：(签字)(患者本人)

　　甲方代表：(签字)

　　(患者家属)

　　年月日

医疗纠纷调解协议书9

　　甲方身份证号：_________________住址：_________________

　　乙方身份证号：_________________住址：_________________

　　男、女双方于________年________月相恋，于________年________月________日在民政局办理结婚登记，并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、抚养权及抚养费：婚生孩子由携带抚养，随同生活；由承担支付抚养费的责任，抚养费的支付方式如下：每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支（如医疗费、教育费等），上述约定的.抚养费不足以支付的，支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付，标准以该开支费用的一半为原则，如双方就支付标准另行协商一致的，则以双方协议为准。

　　1、抚养费支付方式：_________________

　　2、转账支付的，支付至下述账户：_________________

　　开户名：_________________

　　账号：_________________

　　开户行：_________________

　　三、有探视孩子的权利，在不影响孩子学习、生活情况下，探视的时间和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同财产的处理：

　　（1）存款：_________________双方名下现有银行存款共元，分配方式：_________________

　　（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　　（3）夫妻其他共有财产：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、债权与债务的处理：_________________

　　1、夫妻共同债权：_________________

　　分配方式：_________________

　　2、夫妻共同债务

　　承担方式：_________________

　　3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外，没有任何其他共同债权债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　六、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等法律效力。

　　七、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续；或以本协议向人民法院申请司法确认。

　　人民调解员（签字）：_________________

　　调解委员会（盖章）：_________________

　　签订时间：_________________

医疗纠纷调解协议书10

　　甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：_______________（患方）

　　甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的.追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。

　　2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：

　　（1）运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。

　　（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。

　　姓名：_______年龄：_______性别：_______籍贯：_______住址：_______身份证号：_______住院号：_______疾病诊断：_______治疗结果：_______

　　二、方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_______元；

　　2、误工费：_______元；

　　3、住院伙食补助费：_______元；

　　4、陪护费：_______元；

　　5、残疾生活补助费：_______元；

　　6、残疾用具费：_______元；

　　7、丧葬费：_______元；

　　8、被抚养人生活费：_______元；

　　9、交通费：_______元；

　　10、住宿费：_______元；

　　11、精神损害抚慰金：_______元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费：_______、误工费：_______、

　　住宿费：_______元（不超过2人）

　　合计：_______元

　　五、偿款给付时间：_______

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：_______

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　代理人：_______甲方：_______日期：_______

　　代理人：_______乙方：_______日期：_______

　　见证人：_______

　　日期：_______

医疗纠纷调解协议书11

　　甲方：__省__市贸易公司

　　地址：__省__市__路__号

　　法定代表人：王__ 职务：经理

　　乙方：__省__县__路__号

　　法定代表人：于__ 职务：经理

　　当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

　　双方于20xx年3月签定购销鲜蘑合同。

　　在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。

　　双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

　　甲方：__贸易公司（盖章）乙方：__县__公司（盖章）

　　法定代表人：王__ 法定代表人：于__

　　附注：

　　仲裁协议书，是指双方当事人之间订立的表示自愿将他们已经发生或者可能发生的，依法可以仲裁解决的合同纠纷和其他财产权益纠纷，提交仲裁机构进行评判和裁决的'法律文书。

　　根据《仲裁法》第21条规定，当事人申请仲裁，必须订立仲裁协议。

　　仲裁协议书是仲裁协议的一种形式。

　　仲裁协议书既是争议双方当事人请求仲裁的书面意思表示，也是仲裁机构解决争议问题的前提条件。

　　写作要点

　　首部：

　　1、标题。

　　居中写明：“仲裁协议书”。

　　2、当事人的简况。

　　当事人是个人的，写明个人简况，包括姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址；是法人或其他组织的，写明法人或组织名称、处所、，另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的姓名、职务。

　　称呼，各方当事人可用原合同中的称谓，也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。

　　正文：

　　正文重点是有关仲裁条款的内容，按《仲裁法》第16条第2项规定有下列三项：一是请求仲裁的意思表示；二是仲裁事项；三是选定的仲裁委员会，

　　尾部：

　　1、双方或几方当事人签字盖章。

　　2、订立协议日期。

医疗纠纷调解协议书12

　　甲方：_____________医院

　　乙方：_______________

　　风险告知：解决医疗事故争议、医疗纠纷的三条途径：一是医、患两方自行协商解决(鼓励按此方式解决)，由患者本人、患者死亡的其法定第一继承人或者他们的书面委托人向医方(医方代表应是经治医师、经治科室主任、该机构医务部门人员)提出处理意见并说明相关理由，医方同意的协商完成;医方不同意的可以提出医方处理意见并说明理由，患方同意的协商完成;患方不同意的可以提出新的处理意见并说明理由。期间医、患方均有权提出不同意继续协商，宣布协商不成，另一方可以按其他二条途径处理。二是按前款申请医疗事故争议处理。三是直接向人民法院提起诉讼。

　　鉴于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方处治疗。甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　某市200×年度职工平均工资：___________元

　　某市200×年度城镇居民平均生活费：_______________元

　　某市城镇居民最低生活保障金：______________元

　　第二条赔偿项目及计算方法

　　第三条甲方同意于本协议生效后_______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：______________乙方_____________

　　代表：_______________代表:______________

　　日期：______________日期：______________

医疗纠纷调解协议书13

　　甲方：_______________医院乙方（患方）：____________患者基本情况：

　　姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________

　　住院号：_______________________

　　调解人：______________律师事务所律师：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为___________________是甲方造成的。

　　甲方认为_______________________________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

　　三、赔偿款给付时间：____________________

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的'一切诉讼权利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________调解人：___律师事务所律师：____________________年_____月_____日

医疗纠纷调解协议书14

　　甲方：______地址：__________法定代表人主要负责人：________委托代理人：______

　　乙方：_______性别：_____年龄：_____号：____________家庭住址：____________

　　委托代理人：________号：__________家庭住址：_______________

　　乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

　　一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

　　二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

　　三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，

　　充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

　　四、甲乙双方对医疗争议的'基本事实没有异议。调解书生效后，

　　双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

　　五、仲裁费用元整由甲方承担。

　　六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

　　甲方：___________乙方：___________

　　____年____月____日____年____月____日

医疗纠纷调解协议书15

　　甲方：北京市__x医院

　　乙方：__x

　　鉴于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷，针对问题引起的原因发生争议，无法认定各自的责任，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经与直系亲属充分协商，达成本协议如下，双方愿意共同遵照执行。

　　第一条根据权威部门提供的`数据，本协议相关数据如下：

　　某市二○一三年度职工平均工资：__元。

　　某市二○一三年度城镇居民平均生活费：__元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：__元。

　　第二条赔偿项目及计算方法(略)

　　第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：北京__x医院(盖章) 乙方身份证号：

　　甲方代表签字：乙方签字：

　　日期：日期：

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