财产分配协议书集锦15篇
在日新月异的现代社会中，很多地方都会使用到协议，签订协议能够较为有效的约束违约行为。那么你真正懂得怎么写好协议吗？下面是小编帮大家整理的财产分配协议书，欢迎阅读与收藏。
财产分配协议书1
甲方（父母）：李洪富（父），寇培荣（母）
乙方（大女儿）：李南黎
丙方（二女儿）：李思莹
丁方（三女儿）：李婷
为了促进家庭和谐，保持家庭和睦，防止家庭纠纷，甲、乙、丙、丁四方为坐落于（ ）的房屋今后分配归属问题，达成以下协议，以共同遵守。
第一条：本协议所述房屋，由甲、乙、丙、丁四方经协商后，
决定由乙方（李南黎）分别出资捌万元整给丙方（李思莹）和出资柒万元整给丁方（李婷）购买两人所拥有的此房屋的份额。由于甲方（父母）还在居住此房屋，因此其所有权还是归甲方所有，待甲方（父母）百年之后，该房屋所有权由乙方（李南黎）继承，丙方和丁方无继承权。
第二条：该房屋在甲方在世之年，乙方不得以出资为由未经甲方、丙方、丁方同意对本协议所述房屋作任何处置行为。
第三条：本协议不改变乙方、丙方、丁方对甲方应尽的法定赡养义务。
第四条：乙方（李南黎）已付给丙方（李思莹）上述第一条所说的所有钱款，总共捌万元整。
第五条：乙方因事不能回家，由乙方（李南黎）付款（ 元）给丙方（李思莹）代买在丙方（李思莹）名下的房子（）经协
商后转给丁方（李婷）（转让费由丁方自理），扣出乙方（李南黎）要给丁方（李婷）的柒万元整（上述第一条所述），丁方还需付给乙方 元，大写 元 。
甲方（父）： 甲方（母）：
乙方（大女儿）：
丙方（二女儿）：
丁方（三女儿）：
订立时间： 年月日
订立地点：
财产分配协议书2
立约人：____________男,______岁，____族,___市___区人，退休工人，现住___市___区_________)号(系下列立约人之父)。
王________，男，_____________岁，__________，籍贯、住地同上，系王__________之子。
王________，女，_____________岁，__________，干部，家住___市___区___小区___号。
见证人：_____________，男，__________岁，市人，现住__________市__________区__________胡同__________号(与立约人__________邻居)
立约人王共有一男一女，二子女均已结婚，现三人均表示愿意分家析产，改变过去共同生活的状态，各立门户。经协商，达成如下分产契约，并由邻居__________见证人。
(一)______随其长子______一起生活。
(二)现住平房___间，归长子王__________所有，__________王__________随其丈夫另住。
(三)家具及家用电器。熊猫彩电、组合音响、__________冰箱归其长子王__________
录相机、摄像机各一台，归其__________王__________。
(四)存款>万元，由其__________王__________分得__________万元，长子王__________分得__________万元。其长子王负担其父王日常生活费用。
(五)__________遇重病或其他意外，费用由其长子__________和__________王共同负担。
(六)以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。
见证人：______________律师事务所
__________年__________月__________日
财产分配协议书3
甲方：________________，女，身份证号码：________________
乙方：________________，男，身份证号码：________________
一、甲方与乙方夫妻共同财产约定：
夫妻共同财产分为两部分，第一部分为现金及存款，第二部分为车辆。
1、现金及存款：________家园________号楼________单元________室为夫妻共有房产，已于________年________月________日出售，出售价格为￥________万元，其中一次性归还银行贷款￥________万元，剩余所得￥________万元，其中定金￥________万元及首付￥________万元由乙方收取，除此之外，还有甲方银行卡内现金￥________万元，乙方银行卡内现金￥________万元，以上共计￥________万元。如果未来发生离婚财产分割，则夫妻共同财产的现金部分按￥________万元计算。
2、车辆：速腾________AT(车牌号 京________)购于________年，为甲方与乙方的夫妻共有财产。
二、财产分割约定：
经双方协议，如果未来发生离婚财产分割，现金部分的分割方式为：甲方￥________万元，乙方￥________万元。
车辆经双方约定，于________年________月份~________月份出售，出售所得甲方与乙方各得________%。
自________家园________号楼________单元________室出售后，甲方与乙方分开生活，不再产生共同消费。甲方发生的消费、投资、买房以及赠予他人等行为，财产分割时按原始价值计算并归至甲方所有;乙方发生的消费、投资、买房以及赠予他人等行为，财产分割时按原始价值计算并归至乙方所有。
三、其他约定
本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力，以上约定均是甲乙双方真实意思表示，双方签字之日生效。
甲方：________________ 乙方：________________
________年________月________日________年________月________日
财产分配协议书4
甲方：
乙方：
甲、乙双方系被继承人子女，被继承人之妻子已经先于被继承人去世且无遗嘱，现被继承人除甲、乙双方外再无其他已知的同一顺序财产继承人，甲、乙双方针对遗产继承问题协商一致约定如下：
一、遗产范围经甲、乙双方清查确认，被继承人遗产范围如下：
1、现金：_________元;
2、银行存款：_________元;
3、房产：位于_____________________房产一套;4、其他财产及债务：无
二、遗产分配方案双方按照等额继承的方式平等分配遗产，分配方案如下：
1、遗产中的货币资产部分双方平均分配，货币资产总额_________元，双方各继承_________元。
2、遗产中的房产部分由甲方继承，甲方作价补偿乙方人民币_________元。
3、在乙方收到甲方支付的作价补偿后，前述房产归甲方所有，被继承人原有的占有、使用、处分、收益权利及房屋拆迁补偿时的补偿权益完全由甲方享有。乙方对甲方享有房屋权益时所需要办理的相关手续随时予以配合。
4、其他再无争议，如有未经发现的遗产或债务部分，双方按照本协议约定的原则协商处理。
三、违约责任
1、双方应当按照本协议约定分配遗产，如有违反，违约方应当赔偿因此造成守约方的损失。
2、乙方应当按照约定协助甲方实现关于房产包括拆迁补偿在内的权益，如有怠于协助或另行主张对房屋的其他权利，应当双倍返还甲方已支付的作价补偿款，且不改变甲方对房屋已经拥有的所有权益。
四、其他约定
1、本协议的订立、效力、解释、履行均在中华人民共和国的法律、法规的规范范围内进行。
2、本协议未尽事宜，应由甲、乙双方协商后以书面形式补充约定。
3、为保证本协议表的意思的真实性，由双方共同信任的两位见证方对协议书的签订过程及双方真实的意思表示予以见证。
4、本协议一式四份，具有同等法律，甲乙双方与两位见证方各持一份。
5、本协议经双方签字后生效遗产分配协议书合同。
甲方：______________乙方：______________
________年_______月_______日________年_______月_______日
财产分配协议书5
男方：某某，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：____
女方：某某，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：____ 双方于____年__月认识，于____年__月__日在____登记结婚，婚后于____年__月__日生育一儿子(女儿)，名____。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚 协议如下： 一、男女双方自愿离婚。 二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子(女儿)____由女方抚养，随同女方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责，男方应于____年__月__日前一次性支付____元给女方作为女儿的抚养费。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子.
三、夫妻共同财产的处理：
(1)存款：双方名下现有银行存款共____元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方女方应于____年__月__日前一次性支付____元给女方男方。
(2)房屋：夫妻共同所有的位于×××的房地产所有权归 方所有. (3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。 四、债权与债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（__方于____年__月__日向×××所借债务由__方自行承担……） 五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
六、经济帮助及精神赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金__元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费__元。上述男方应支付的款项，均应于____年__月__日前支付完毕。 本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。
男方：(签名) ____年__月__日
女方：(签名) ____年__月__日
财产分配协议书6
甲方：xxx（男，身份账号：xxxxxxxxxxxxxx，户籍地址：xxxxxxxxxxxxxxxxx社）。
乙方：xxx（男，身份账号：xxxxxxxxxxxxxxx，户籍地址：xxxxxxxxxxxxxxxx社）。
经全体家庭成员协商达成如下分家协议：
第一条甲方分给乙方的房屋状况：甲方除自己居住50㎡外，分给乙方面积为51。2㎡。
第二条 甲方将房屋交付给乙方后到房地产部门办理产权过户登记手续，房屋产权证编号：农房权证xxxx房地证20xx字第xxxxx。
第三条 在办理该房屋过户手续中，应支付的费用，由乙方承担。
第四条 甲方自愿将上述房屋分给乙方，乙方同意此分得的房屋。
第五条 争议的解决方式：本合同发生的纠纷，由单方当事人协商解决，协商不成，任何一方均可向仲裁机关或人民法院申请解决。
第六条 房屋图纸：
第七条 曹xx每月支付200元赡养xx燎和黄xx。
此协议一式两份，双方签字日生效。
协议人：
甲方：（签字） 乙方：（签字）
20xx年x月xx日 20xx年x月xx日
xxxxxxxxxxxxx社区居委会
财产分配协议书7
甲方：_______________（男，身份账号：______________________________________________________________________，户籍地址：_________________________________）。
乙方：_______________（男，身份账号：___________________________________________________________________________，户籍地址：_________________________________）。
经全体家庭成员协商达成如下分家协议：
第一条
甲方分给乙方的房屋状况：
甲方除自己居住50㎡外，分给乙方面积为51.2㎡。
第二条甲方将房屋交付给乙方后到房地产部门办理产权过户登记手续，房屋产权证编号：农房权证____________________房地证__________字第_________________________。
第三条在办理该房屋过户手续中，应支付的费用，由乙方承担。
第四条甲方自愿将上述房屋分给乙方，乙方同意此分得的房屋。
第五条争议的解决方式：本合同发生的纠纷，由单方当事人协商解决，协商不成，任何一方均可向仲裁机关或人民法院申请解决。
第六条房屋图纸：
第七条曹兴斌每月支付200元赡养费曹明燎和黄兴玉。
此协议一式两份，双方签字日生效。
协议人：
甲方：（签字）_______________乙方：（签字）____________________
_________年_____月__________日 _________年_____月__________日
财产分配协议书8
兹有XX镇XX社区XXX小区XXX夫妇生有二子，长子XXX、小儿子XXX，现都已长大成人。全家共同协商分房如下：
1、长子XXX分得三间房屋，座西朝东，东至XXX户，南至路，西至路弄，北至路。
2、小儿子XXX分得三间房屋，座北朝南，东至XXX户，南至路，西至XXX户，北至路。
口说无凭，特立此约，兄弟不得反悔，本协议一式二份，
各执一份。
长 子：
小儿子：
日期
财产分配协议书9
甲方：
乙方：
由于双方为了避免纠纷，经友好协商，签订协议如下：
一、乙方婚前贷款购有一房产，位于****，面积**，至双方结婚时，仍欠少量房贷。为避免将来的不必要纷争，甲方虽然同意与乙方共同还清所欠房产贷款，但约定双方共同还款的部分财产属于乙方一人所有，具体的说，就是该还款不对该处房产仍作为乙方的婚前个人财产产生任何影响。
二、该协议签字后生效。
三、本协议未尽事宜协商解决，协商不成，由房产所在地人民法院解决。
甲方签名：
乙方签名：
财产分配协议书10
甲方：
乙方：
根据我国《继承法》、(学生打架调解协议书)《婚姻法》规定，对甲父、乙夫的遗产进行分割，双方达成以下协议;
一，全部遗产为房产X处，价值人民币XX万;银行存款人民币XX万元;两项合计人民币XXX万元。
二，首次分割，乙取得自己的法定份额全部遗产的'50%，包括房产、银行存款，共计人民币XX万元。
三，剩下的50%再次分割，甲与乙共同平分，双方各自应得遗产数额XX万元。
四，房产由乙取得，甲方应得的房产价款与银行存款在本协议签订后30日内一次性由乙方支付给甲方。
五，本协议一式两份，双方各执一份，签字生效。
甲方：XXX
乙方：XXX
年、月、日
财产分配协议书11
甲方：
身份证号码：
住址：
乙方：
身份证号码：
住址：
甲乙双方于____年________月________日履行了结婚登记手续，都愿共筑爱巢，白头偕老。但为防止今后可能出现的婚前财产纠纷，现双方理智地协商，就婚前财产达成如下协议：
一、婚前财产范围：
甲方的财产有
乙方的财产有
（写明现有夫妻财产（含债务）的名称、数量、规格、种类、价值、状况等）
二、婚前财产的权利归属：
（写明以下内容：现有夫妻财产的归属及今后夫妻关系存续期间所得财产（债务）的归属；夫妻存续期间财产的使用、维修、处分的原则；其他约定，如共同债务如何清偿，财产孳息归属）
甲乙双方无其他财产争议。
甲方（签字并捺手印）：
乙方（签字并捺手印）：
________年________月________日
财产分配协议书12
甲方：______，男，___年___月___日出生，汉族，住___市______，身份证号码：_________
乙方：______，女，___年___月___日出生，汉族，住___市______，身份证号码：___________
甲乙双方与___年___月___日在___地登记结婚。双方为了避免纠纷，现就双方财产做如下约定：
1、双方结婚之前的财产全部归各自所有，具体包括住房(位置、房产证号)、存款(金额，银行)、股权(详细说明)以及其它财产(应一一说明);
2、甲方婚后用自己婚前的存款购买的、并于__年____月____日产权登记的[房地产权证编号：__房地__字第号]、位于__市__区路弄号____室房屋的权属约定如下：__市__区路弄号____室房屋归甲方个人所有，不属于夫妻共同财产。
3、双方结婚之后实行夫妻财产个人所有制形式，即各自收入归各自所有，具体补充说明，在各自名下的债务归各自承担，在各自名下的债权和存款归各自所有，夫妻各自接受的赠与或继承的遗产归各自所有;
4、在婚姻关系存续期间，所购置物品按各自出资比例拥有所有权;平时生活费用、孩子抚养费、老人赡养费用各自承担一半，夫妻一方给各自财产各自所有的原则处理，确实无付或赠予另一方的财物归接受方所有。
5、本协议自双方签字之日起生效，未尽事宜依据法说清楚的按夫妻共有处理。
本协议一式两份，经双方签字后即具有法律效力。
甲方：_______乙方：_________
20____年__月____日
财产分配协议书13
男方姓名：xxx
出生年月日：xx年xx月xx日生
身分证号码：xxxxxxxxxx号
住址：xxxxx省xx市xx区xx路xx号
女方姓名：xxx
出生年月日：xx年xx月xx日生
身分证号码：xxxxxxxxxx号
住址：xxxxx省xx市xx区xx路xx号
以上双方____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续，因个性不合，无法继续共同生活，夫妻感情已完全破裂，婚姻期间亦无生育子女，经彼此同意协议离婚，结束婚姻关系，二人各奔前程，本案离婚并经见证人二人确认双方确有离婚之真意，同意接受及遵守以下离婚协议条款暨共同签捺如下：
一、男女双方即日起同意离婚，并同意于xx年xx月xx日xx时至xx省xx市婚姻登记机关为自愿离婚之登记。双方并同意嗣后男婚女嫁各不相干，并不得有干扰他方之行为。
二、财产之分配：
(一)男方同意全额负担女方所有之(xxxxx省xx市xx区xx路xx号)不动产向银行贷款xxx万元本金暨贷款所滋生之所有利息;男方同意全额负担之方式，系以每月按期清偿银行贷款之本金及利息方式办理，男方并于本离婚协议书签据同时，当场开立男方为出票人之xx万元支票一张为担保;男方同意若有一期未依期限为清偿，本案全部未到期之银行贷款之本金及利息均全部视为到期，女方可迳对男方所有财产为求偿。
(二)双方共同投资xx部分，双方同意由男方清偿女方原本投资金额xxxx万元整，男方并于本离婚协议书签据同时，当场开立男方为出票人之(1)xx年xx月xx日(2)xx年xx月xx日(3)xx年xx月xx日，金额均为xx万元之支票三张为担保;男方同意若有一期未依期限为清偿，本案全部未到期之支票金额均全部视为到期，女方可迳对男方所有财产为求偿。
(三)男方同意全额负担女方所有之自小汽车(车号：xxxx–xx号)向银行贷款xx万元本金暨贷款所滋生之所有利息;男方同意全额负担方式，系以每月按期清偿银行贷款之本金及利息方式办理，男方于本离婚协议书签据同时，当场开立男方为出票人之xx万元支票一张为担保;男方同意若有一期未依期限为清偿，本案全部未到期之银行贷款之本金及利息均全部视为到期，女方可迳对男方所有财产为求偿。
(四)男方所有之不动产(xxxxx省xx市xx区xx路xx号、xxxxx省xx市xx区xx路xx号)之银行贷款及利息，均应由男方自行负担，男方不得以伪造、欺骗等方式造成女方负担。
(五)男方同意于上述义务存续期间(包括对银行及女方)就xx人寿保险单(保单号码：xxxxxx、xxxxxx号)之受益人特定为女方，男方应在该应给付之所有义务均完成后，方能变更保险单之受益人;男方同意保单保险费由男方自行负担;男方亦同意若前述二保险单为解约，此二保单解约所得到之金额，优先清偿上述贷款等费用，男方并同意违反此约定愿承担违约责任，支付违约金xxx元。
(六)双方同意，若男方有汇款必要，以女方所提供之xxxxxx帐户(帐号：xxx-xxxxxxx-xxxxxxx号)为依据。
(七)夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币xx万元，现值人民币xxx万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款xx万元，现尚剩余贷款本金xx万元。该房购买时首付xx万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款xx万元，折价款计算公式为：房屋现价xx万元-未还贷款本金xx万元/2。女方给付男方的折价款xx万元在两年内分3次付清：
第一次，办理完离婚手续当天给付人民币xx万元;
第二次，办理完离婚手续的当年xx月xx日之前，给付男方人民币xx万元;
第三次，办理完离婚手续的次年xx月xx日之前，给付男方人民币xx万元。
女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。
男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付x万元
(八)双方应当如实告知对方尚未知悉的债权债务，故意隐瞒或转移财产等不诚实行为造成相对方损失的，承担相应的法律责任。
公平性补偿，由于离婚给一方生活带来困难，有能力的一方给予相应的经济补偿。
三、本协议书男女双方暨见证人签章后，男女双方应于xx年xx月xx日xx时共同至xx婚姻登记机关为两愿离婚之登记，依法始生离婚之效力。
四、本离婚协议书所订各条，经双方同意切实履行，如有违约情事，或非法干扰他方，应受法律之制裁。
五、本协议书壹式五份，男女双方及见证人各执一份为凭，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
说明：我们双方均具有完全民事行为能力，自愿离婚，共同签署本协议。上述协议能自觉遵守，并保证不侵害国家、集体，及其他人的合法权益。
见证人：xxx
身分证号码：xxxxxxxxxx号
住址：xxxxx省xx市xx区xx路xx号
见证人：xxx
身分证号码：xxxxxxxxxx号
住址：xxxxx省xx市xx区xx路xx号
xx 年 xx 月 xx 日
财产分配协议书14
甲方（父母）：___（父），___（母）
乙方（大女儿）：
丙方（二女儿）：
丁方（三女儿）：
为了促进家庭和谐，保持家庭和睦，防止家庭纠纷，甲、乙、丙、丁四方为坐落于（__）的房屋今后分配归属问题，达成以下协议，以共同遵守。
第一条：本协议所述房屋，由甲、乙、丙、丁四方经协商后，
决定由乙方（李南黎）分别出资捌万元整给丙方（李思莹）和出资柒万元整给丁方（李婷）购买两人所拥有的此房屋的份额。由于甲方（父母）还在居住此房屋，因此其所有权还是归甲方所有，待甲方（父母）百年之后，该房屋所有权由乙方（李南黎）继承，丙方和丁方无继承权。
第二条：该房屋在甲方在世之年，乙方不得以出资为由未经甲方、丙方、丁方同意对本协议所述房屋作任何处置行为。
第三条：本协议不改变乙方、丙方、丁方对甲方应尽的法定赡养义务。
第四条：乙方（李南黎）已付给丙方（李思莹）上述第一条所说的所有钱款，总共捌万元整。
第五条：乙方因事不能回家，由乙方（李南黎）付款（__元）给丙方（李思莹）代买在丙方（李思莹）名下的房子（）经协
商后转给丁方（李婷）（转让费由丁方自理），扣出乙方（李南黎）要给丁方（李婷）的柒万元整（上述第一条所述），丁方还需付给乙方__元，大写__元__。
甲方（父）：
甲方（母）：
乙方（大女儿）：
丙方（二女儿）：
丁方（三女儿）：
订立时间：
订立地点：
财产分配协议书15
男方：__________ ，____族，生于 ________年 ________月 ________日，身份证号码：______________，住址：__________________________________ ，联系电话：__________ 。
女方：__________ ，____族，生于 ________年 ________月 ________日，身份证号码：______________，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
男女双方于 ________年 ________月 ________日在 婚姻登记机关登记离婚，经双方协商确定，依据《中华人民共和国民法典》以及相关法律、司法解释之规定，就婚内财产、共同债务的事项作如下约定：
一、 经男女双方协商确认：由男方婚前支付首付款，婚后男女双方共同还贷，暂时登记在男方名下位于____________的房产，自男方还清房屋贷款之日或房屋可以办理过户登记之日起，男方应当无条件配合女方将房屋过户至男女双方名下;
二、 男女双方于婚后从男方________名下购买的车辆(车架号为________)，协议签订之时尚未办理过户手续，男方应在车辆可以办理过户之日起，无条件配合女方将车辆登记在女方名下;
三、 本协议所指的"配合"包括但不限于提供过户必需的书面材料，配合女方到现场办理过户手续;
四、 如果男方未履行以上约定，男方应承担人民币________元(大写：_____________元)的违约金;
五、 男女双方于婚后出借的人民币____元(人民币：______________元)存款，为夫妻共同财产;
六、经双方协商确认，如果男方出现出轨行为等其他不当行为导致男女双方离婚，则男方在婚姻关系存续期间获得的所有共同财产(包括但不限于以上的房产、车以及________元的债权)都将赠与给女方。
七、双方均认可，签订本协议内容是自己的真实意思表示，并已向律师咨询了解过中国法律有关规定，也明确签订本协议的法律后果;双方也认可，在签订本协议时身体健康，意思表达清楚，具备完全民事行为能力。
八、签订本协议后，若有未尽事宜，双方可另行协商，签订补充协议。
九、协议在履行过程中，如有一方认为需要修改，需向另外一方提出修改建议和理由，双方协商同意后方可修改，并形成本协议的附件。如未达成新的修改意见，则原协议继续有效。
十、若本协议部分条款被认定为无效，不影响其他部分的效力。
十一、本协议一式二份，协议双方各执一份。每份协议文本具有同等法律效力，本协议经双方签署后生效。
男方(签字、捺印)：__________
________年 ________月 ________日
女方(签字、捺印)：__________
________年 ________月 ________日
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