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安全协议书

时间:2022-06-04 11:18:07 协议书 我要投稿

【精华】安全协议书模板集合8篇

  随着社会不断地进步,人们运用到协议的场合不断增多,协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。想写协议却不知道该请教谁?以下是小编为大家收集的安全协议书8篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

【精华】安全协议书模板集合8篇

安全协议书 篇1

  甲方:顺义新城滨河森林公园

  乙方:

  活动名称:

  参加活动人数:

  活动地点公园园区

  占用场所日期:20xx年X月XX日至20xx年X月XX日

  活动主(承)办方负责人:

  电话:

  移动电话:

  依照《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》、《北京市大型社会活动治安管理规定》和《北京市大型群众性活动安全管理条例》等各级政府制定的法律、法规、规范的相关规定,以及国家对各类大型社会活动的各项安全规范要求,本着“谁主办、谁负责”的原则。北京市顺义新城滨河森林公园与本次大型活动的主(承)办方签订本安全协议书,以约束和规范签约双方的安全行为,确保本次大型活动的安全。

  本协议书的签订双方单位应当对协议书内的各项条款严格遵照执行,并承担相关责任。

  第一条 甲方权利和义务

  1、公园方为主(承)办方提供活动场所,划定活动范围。

  2、公园指派安保人员负责协助维持活动区域周边秩序。

  3、提供必要的停车场地。

  第二条乙方的权利和义务

  1、乙方在公园内举办活动时,主题要健康、合法,严禁涉恐、涉爆、涉及宗教内容等非法活动。

  2、乙方需遵守公园的各项管理规定。

  3、乙方要制定安全工作方案和处置突发事件应急预案,明确活动的安全责任人。

  4、乙方要配备与大型活动安全工作需要相适应的安全工作人员。

  5、乙方要向甲方提供安全工作人员的姓名、身份证号、联系电话等相关信息备案。

  6、乙方根据活动需要动用明火和电器设备的,配备足够的灭火器材,未经甲方同意不得使用。

  7、乙方要负责维护活动的安全和参加活动人员的安全教育,杜绝群体性的事件和危及人身安全的重大问题发生。发现违法犯罪行为及时向公安机关报告。

  8、乙方要保障现场安全,发现安全隐患及时消除。

  9、乙方在活动期间造成的人员伤亡与财产损失,由主办方承担全部责任。

  第三条 损失赔偿

  1、活动场地内的建筑物、各类设施、器材等,乙方不得损坏、丢失或挪作他用,造成丢失、损坏的须向甲方照价赔偿。

  2、由于乙方对本协议书中规定各项条款的监督、检查、管理和执行的力度不够或未能予以严格落实而造成任何事故的,乙方将被甲方视为事故的第一责任方进行责任追究和索赔。

  第四条 争议解决方式

  因本协议引起或与本协议有关的任何争议,由双方协商解决,协商不成,双方可选择以下争端解决机制:

  1、提请北京仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁;

  2、诉至有管辖权的人民法院。

  第五条 其他

  1、双方对协议内容的变更或补充应采用书面形式,并由双方签字盖章作为合同附件,附件与本协议具有同等的法律效力。

  2、本协议书一式两份,双方各执一份,具有同等法律约束力。

  3、本协议未尽事宜,由双方另行协商解决。

  甲方(安保负责人签字)

  20xx年X月XX日

  乙方 (签字)

  20xx年X月XX日

安全协议书 篇2

  乙方:

  为使施工电梯正常运转,确保安全生产,杜绝事故及各类人身伤亡事故,依据建设部、北京市的有关规定及中关村建设公司文件:《建筑机械使用安全技术规程》、《北京市建筑工程施工安全操作规程》、《施工现场机械设备安全管理规定》(京中建程字[20xx]第106号、《机械设备安全操作规程(试行)》(京中建程字[20xx]第99号)和工程总承包一公司《大型机械及中小型机械租赁使用管理暂行规定》等,特制订本协议。

  甲、乙双方必须在施工电梯安装前签定本协议。(农村山林合作协议书)

  一、甲方对现场施工电梯实行统一管理,乙方全面负责施工电梯的具体管理工作。甲、乙双方均应遵守、执行建设部、北京市及中关村建设有关机械设备安全的规定。

  二、进入现场的施工电梯必须具有北京市建委的统一编号,并按照施工组织设计中规定的位置、类型、台数设置。

  三、乙方须配备专职的机械管理员负责塔吊等机械设备的日常管理,机械管理员应持北京市建委核发的上岗证。

  四、施工电梯司机属特种作业人员,应遵守有关特种作业人员的规定,持有北京市经委核发的上岗证。人员花名册及证件复印件须报甲方备案。

  五、乙方需要租赁施工电梯时,租赁单位必须是具备北京市核发的资质证书并年检合格的单位。乙方须将①租赁合同,②租赁单位的资质证书,③施工电梯的合格证,④市建委编号等资料原件和复印件报到甲方进行审核,甲方审核同意后方可租赁。乙方自有施工电梯须向甲方提供除①、②项外的其余全部资料。

  六、施工电梯拆装单位必须是具有北京市核发的有相应拆装资质等级证书的单位,乙方须将拆装单位资质证书和拆装人员名单及乙方与拆装单位的合同原件和复印件报甲方,经甲方审核同意后方可进行拆装工作,施工电梯安装后必须经甲方组织的验收合格后方可使用。

  七、施工电梯的安装、顶升须按北京市建委的统一表格验收、记录。乙方应按有关规定对施工电梯进行日常维修、保养、管理,且要有明确记录,并将情况报到甲方。

  八、施工电梯司机上岗证复印件、施工电梯负责人、操作规程、安全标志须挂于施工电梯明显位置,统一安装中关村建设标识。其他任何标识不准挂于施工电梯上。施工电梯的油漆颜色及漆膜新旧程度必须无条件达到甲方要求。

  九、施工电梯在重新安装以前(转移施工现场)必须认真检修和调试限速器。若使用期满1年,应重新检修、调试。施工电梯安装完毕后必须经有关人员检查验收合格方可投入使用。

  十、施工电梯每班首次运行时,必须空载运行,梯笼升离地面1米左右停车,检查制动器灵敏性,然后继续上行楼层平台,检查安全防护门、上限位、前、后门限位,确认正常方可投入运行。

  十一、施工电梯启动前必须先鸣笛示警,夜间操作应有足够照明;双笼电梯当一只梯笼在进行笼外保养或检修时,另一只梯笼不得运行。

  十二、施工电梯停止运行后应遵守以下规定:

  1.电梯未切断总电源开关前,司机不得离开操作岗位。

  2.作业后,将梯笼降到底层,各控制开关扳至零位,切断电源,锁好闸箱和梯门。

  3.班后按规定进行清扫、保养、并作好当班记录。

  十三、凡遇有下列情况是施工电梯应停止运行:

  1.天气恶劣:大雨、大风(六级以上)、大雾、导轨结冰等施工电梯安全协议书施工电梯安全协议书。

  2.灯光不明、信号不清。

  3.机械发生故障未排除。

  4.钢丝绳断丝磨损超过报废标准。

  十四、乙方负责按照京中科工字[20xx]032号文件《施工现场文明施工管理内业资料》中的规定内容进行施工电梯等机械设备资料的建立、整理、存档。

  十五、甲方定期或不定期地组织对施工电梯的安全生产进行检查,为确保安全生产,对存在的隐患经书面警告无效的,甲方有权按照有关规定采取相应措施,并对责任者进行处罚。

  十六、由于乙方不按规定操作造成施工电梯事故及人员伤亡,一切责任和经济损失由乙方负责。甲方将对乙方进行处罚。

  十七、根据现场情况的相应条款:

  十八、本协议(共4页)一式3份,甲、乙双方各存一份,甲方司存档一份。

  甲方:乙方:

  (公章)(公章)

  负责人:负责人:

  年月日年月日

安全协议书 篇3

  甲方:万屯镇贡新小学

  乙方:贡新小学公租房承建方

  由于我校教师校内现无宿舍,放学后、周末和寒暑假不在学校,为了加强在建工程施工现场安全生产的管理,保障建设工程顺利进行。促进安全生产、文明施工,确保我校师生的安全,经甲、乙双方协商,乙方应严格遵守本协议书规定,确保我校师生在施工过程中的安全。

  一、学校在建工程的安全管理:

  1、凡学校不是正常上课时,学校施工人员自己开门,开门进出后必须锁上,如未锁上,学生及社会人员进入校园后出现的一切安全事故由乙方全部负责。

  2、如乙方进出时锁好铁门,学生及社会人员与其他方式进入校园的,出现安全事故乙方不负责任。

  3、乙方在施工过程中,有权不让学生及社会人员进入防护栏内,更不能让学生及社会人员进入在建工程建筑物内,如学生及社会人员进入出现的安全事故由乙方负责。

  4、乙方在施工期间,应注意施工、用电、高空坠物等安全,不能让非施工人员入内,否则出现的安全事故由乙方负责。

  二、其他:

  本协议未尽事宜亦,甲、乙双方可协商解决。

  1、本协议自签字盖章之日起,开始生效,工程完工后,经上级部门检查验收合格后本协议自行解除。

  2、本协议一式贰份,甲方、乙方各保存一份。

  3、学校校门开或关由学校保卫人员肖本金负责。

  甲方:万屯镇贡新小学

  乙方:

  年 月 日

安全协议书 篇4

  辅导班学生安全协议书

  为了确保学生在中心期间的人身安全,严格责任制度,健全中心教育、家庭教育、社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我中心实际,特签订本安全协议书。

  甲方:辅导班(以下简称甲方) 乙方:学生监护人(以下简称乙方)

  一、甲方的权利义务

  第一条:甲方要认真做好为学生辅导的工作。

  第二条:甲方负责乙方子女的作业及课外辅导,并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况, 并且按照学生的不同情况采取不同的方法,以满足不同学生对于知识点的理解。

  第三条:甲方在学生上课期间负责学生的`人身安全。

  二、乙方的权利义务

  第一条:乙方要敦促乙方子女,按时到校,不迟到不早退。

  第二条:乙方要积极配合甲方工作,为达到学生进步共同努力。

  第三条:本甲方没有值班班主任,所以不承担下课后看护孩子的责任,望各位乙方谅解,更希望乙方保持对甲方的联系,以保证乙方子女的人身安全。

  三、违约责任

  1、中心必须加强校舍等设备设施的检查,及时清除隐患。若隐患不能及时清除的,必须加以封闭并增设警示标志,且对学生进行安全教育,若未消除隐患又无警示标志,又未对学生进行安全教育,造成学生伤害的,由中心承担赔偿责任。

  2、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责,或违反工作要求和操作规程造成事故的,由擅自离岗或违反规程,失责的工作人员负责.。

  3、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给中心,中心与学生只是教育管理关系,监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育,学生在中心期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

  4、学生造成他人人身或财产损害的,由其监护人承担赔偿责任,学生在中心期间发生损害赔偿纠纷,按本协议第3条处理。

  5、学生在中心生活、学习期间,因第三人的原因造成身体受到伤害,一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明中心有过错的,按中心过错的大小确定学校应承担的赔偿责任;如给他人造成损害的,一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的,移交司法机关处理。

  6、符合下列条件即可确定中心无过错:

  (1)损害事件的发生与中心的设施无关,或者虽与中心的设施有关,但中心的设施并无缺陷;

  (2)中心或教师履行了应尽的教育管理职责,损害事件仍不可避免地必然发生。

  7、学生放学后应立即离开中心回家,非中心或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍,造成伤害的,中心不承担赔偿责任。

  8、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生,如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和中心共同负责,中心还可根据情节对教职员工进行纪律处分,但教职员工履行职责,进行正常的批评教育,出现意外后果的,中心不负责任。

  9、日常上课期间,学生未到中心或私自离开中心,中心应及时通知学生的监护人,学生因此造成社会危害或出现意外事故的,中心不承担责任。

  10、学生应严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责。

  11、中心严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物,因此发生赔偿纠纷,一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明中心、教师明知有上述危险情形而不制止的,中心或教师承担部分责任。

  12、学生在中心活动中发生安全事故或受到意外伤害,在学生投保的情况下中心有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

  四、合同期限

  自本合同签订之日起,合同期限为__________,即_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。协议期满后,合同无效。

  五、未尽事宜,双方另行协商。

  本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日起生效。

  甲方负责人签字(盖章):乙方(学生监护人)签字:

安全协议书 篇5

  甲方:

  乙方:

  依据甲乙双方协商房屋拆迁办法,就委托 拆除瀚海泰苑售楼达成以下协议:

  一、出卖范围:

  二、由于北环路拓宽,我公司受瀚海泰苑委托将瀚海泰苑售楼部钢结构房屋拆除及拆除后的钢材出卖给乙方,包含由甲方协商认可的瀚海泰苑售楼部所有的钢材。

  三、 合同总价:

  本合同价款为: 四、拆除要求:

  拆除总工期: 天日历天

  拆除工日期:20xx年 月 日至20xx年 月 日。

  按照甲方要求拆除,对甲方需要的办公物、门、桌椅、饰品、地毯、灯具实木地板、雕塑等由甲方自己拆除搬走,其余归乙方所有。 五、 双方权利与义务:

  1、 甲方负责乙方现场组织协调工作;

  2、甲方负责现场拆除管理和配合协调工作;

  3、 现场施工过程中产生的垃圾由乙方负责清运至场外,并承担相应的费用;

  4、 乙方在施工过程中需避免存在事故隐患,一旦发生由于乙方原因所造成的任何事故,乙方需承担相关责任和损失费用;

  六、支付方式:

  合同签订当日,乙方支付人民币贰万元定金整给甲方;剩余人民币壹拾肆万元整,于乙方人员进场、开工前一次性付清。

  本协议一式贰份,自双方签订之日起生效。

  甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

  委托代理人:(签字) 委托代理人:(签字)

  电话: 电话:

  年 月 日 年 月 日

安全协议书 篇6

各位家长:

  为了保证此次活动可以顺利的开展,为了确保各位家长和孩子在旅途中的安全,请家长和孩子遵守以下安全协议:

  1.请家长按规定的时间和地点准时上下车。(早上8:00在新区幼儿园门口集合,逾时不候。)

  2.请家长在活动中照看好自己的孩子,避免发生意外。

  3.请家长不要擅自离开集体,如:私自带孩子到规定场所以外的地点活动,如发生意外我们概不负责。

  4.请家长注意个人形象,帮孩子树立良好的榜样。如:不随地扔垃圾,采摘绿化,文明用语等。

  5.请家长朋友积极参加组织者组织的活动。

  6.请家长在活动过程中妥善保管好自己的随身物品。

  7.请在活动旅途中听从组织者的安排,如遇突发事件,请速与老师联系。

  8.如孩子有过敏或身体不适,请提前自备好药品,有遇突发事件速与保健员或老师联系。

  中六班家委会

  20xx年10月25日

  家长签名:

安全协议书 篇7

  为了进一步明确在施工过程中甲、乙双方各自的安全责任,保护施工人员的安全和身体健康,防止因工伤亡事故的发生。依据有关法律、法规规定,签订本协议。

  本协议经双方签字盖章生效。具有同等法律效力,双方应认真履行。

  第一条 甲方的具体责任

  一、 甲方对施工现场安全管理负全责。组织指挥现场安全生产,向乙方公布本企业、本施工现场安全生产规章制度。对乙方安全生产实施监督管理。

  二、 编制工程项目安全施工组织设计,组织制定安全技术措施并监督实施。

  三、 在安排乙方工作时针对其施工内容、工艺要求,提出施工方法和安全操作规程,提供必要的安全保护设施。以书面形式向乙方进行安全技术交底。施工中监督乙方按交底内容实施。

  四、 对乙方进场复验身份证件,发放胸卡,进行“三级”安全教育,建立安全教育档案。负责班前安全教育和工种变换的安全教育,对特种作业人员资格进行验证。制止非特种作业人员从事特种作业。

  五、 向乙方提供良好的,确保安全生产的劳动作业环境,所提供的电气设备、机械、工器具、架设机具、安全防护用品等,必须符合安全技术标准,并监督乙方安全使用。

  六、 对乙方施工工序,操作岗位的安全行为进行日常监督检查,纠正违章指挥和违章作业。发现严重违章违纪和事故隐患,立即责令停工,监督整改并按双方商定的管理办法进行处理。严重者中止合同,清退出场,所造成的一切经济损失由乙方自负。

  七、 对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期检查和维护,及时消除隐患,保证其安全有效。

  八、 提供符合卫生、通风、照明等要求的职工生活环境,在容易发生火灾的地区,设置灵敏有效的消防器材。

  九、 发生伤亡事故按规定立即报告有关部门。

  第二条 乙方的具体责任

  乙方在甲方统一指挥监督下按其职责分工,具体履行以下责任:

  一、 接受甲方的指挥和监督,遵守甲方安全管理制度,监督甲方履行安全职责,有权制止甲方违章指挥,并按双方商定的管理办法进行处理。

  二、 乙方必须遵章守纪,不违章操作。施工中如因乙方违反安全纪律,违反安全操作规定而发生伤亡事故,其损失由乙方自负。

  协议有效期限自20xx年 月 日至雇佣合同结束。

  甲方:(章)

  甲方负责人:(签字)

  乙方:(签字)

安全协议书 篇8

  各位家长:

  为了强化学生、家长和学校的安全意识,增强安全责任,保障学生的身体健康,现根据国家有关条款,按照职责分明,责任落实的原则,学校与家长签订本责任书。

  一、学校方面在实施教育教学活动中,学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施,保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全,严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教,严格按上级规定从事教育教学工作,促进学生的身心健康发展,若因学校或教师不当造成的安全事故,学校或老师将根据规定承担相应的责任。有下列情形之一,学校行为并无不当的,不承担责任。

  1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的

  2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

  3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。

  二、学生及家长方面学生应遵守学校制度和纪律,学生父母或其他监护人应依法履行监护职责,配合学校对学生进行安全和纪律教育,学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的 ,应承担相应责任(学校无责任)。

  1、学生违反法律法规的规定,违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律,实施具有危险或者可能危及他人的行为的。

  2、学生行为具有危险性,学校、教师已经告诫、纠正但学生不听劝阻、拒不改正的。

  3、家长或者其监护人知道学生有特异体质,或者患有特定疾病,但未告知学校的。

  4、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况,监护人知道或者已被学校告知,但未履行相应监护职责的。

  5、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

  6、学生请假期间、自行外出或无故逃课期间所发生的意外伤害等。

  7、凡在校外发生的一切事故,责任概由学生家长负责。

  三、家校的配合教育工作

  我校为了加强对学生安全工作的领导与管理,做到家校合作,分工明确,以达到减少事故,减少伤亡,减少损失的目的,家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书,学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理,放学后由家长监护,学校一概不予负责,扎扎实实将学生(子女)的安全工作抓紧、抓细、抓实,切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座,着重强调学生水上安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识,不断强化师生的安全意识。家长要监护子女不抽烟、不喝酒、不赌博。同时,学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系,希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作,切实履行好监护人的职责。

  1、水上安全:我校周边分布有水塘、河流,各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍,学校也把它作为学生的一项行为规范和重要要求,进行严格的约束和管理。各家长和社会有关方面要支持与配合,严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题,共同做好学生的游泳安全与管理工作。

  2、交通安全:我校地处公路路边,规定以下几点请家长认真执行:a、不准骑摩托车到学校,特别不允许学生乘坐货运车辆和无牌无照车辆;b、有牌有照的车辆,也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数,确保学生安全万无一失;c、注意公路行走安全,不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。d、我国法律规定年龄未满12周岁少年,禁止骑自行车上路。

  3、集体活动安全:切实加强各种集会和校内外集体活动的安全防范工作。对各种活动学校都应规定严格报批,并将安全防范工作贯穿活动的各个环节中,做到安全教育在先,防范措施可靠,并保证层层落实,责任到人。

  4、食品卫生安全:我校将通过各种形式的宣传和措施,进一步强化学校卫生管理,培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐,防止各种流行疾病的传播,不喝生水,不吃未经冲洗或去皮的时令水果,不吃不合格食品及霉变食品,以防止食物中毒。

  5、治安安全:教育学生不进游戏厅,严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品以及刀具进校门。不与社会上不良青年来往,各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范,自己的事情自己做,别人的东西不要拿,洁身自好,自尊自强,做一个讲文明守纪律的好学生。

  四、学生应遵守

  1、禁止在楼道打闹、追逐、攀坐栏杆;禁止上下楼梯时推挤、嬉闹。

  2、严禁参加打架、斗殴、饮酒、赌博等违犯社会治安的活动。

  3、离校或不能到校,必须有书面正式请假手续,经班主任签字,学校门卫同意后方可出校。

  4、严禁下河、塘、堰、库洗澡、游泳、戏水。

  5、在上学、放学途中,严格遵守交通规则,不骑自行车、摩托车上学,假期放假应按路队有序行走。

  6、不谈恋爱,不得进入歌舞厅、录相厅、台球室、网吧、游戏室等场所。

  7、在体育课上严格按老师要求进行一切体育活动,严禁私自出校门。不得私自举行体育比赛,不得私自组织郊游、旅游活动,在校活动与同学和谐共处,活动时做到不抢台霸台和因活动而打架。

  8、住校生要严格遵守住宿制度,严禁夜不归宿,不得将非住宿学生带入宿舍,不得留宿外人,爱护学校文化建设及公物。

  9、住校生严禁私接电灯和其它电器,不准点蜡烛,爱护一切公共场所财产和设施,讲卫生,积极打扫卫生。

  10、 在校期间不得进入学校施工场地。

  11、学校放假后,学生必须在规定时间内办理有关手续并离校回家,不得在学校逗留,学生在假期的安全由本人及家长负责。

  12、 未住校学生严禁上早、晚自习,同时上放学应由家长接送,如未履行造成事故的由自己负责。

  13、严禁私自出走、严禁翻越学校围墙等不安全地段,不听劝阻或违反的,造成安全事故由自己承担。不准吸烟,不买不卫生食品。

  良好的教学秩序是提高教学质量的重要保证,为维护教学秩序杜绝违纪现象发生,每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》,如有违犯或不听劝告,由自己负责。

  (此责任书中学至九年级结业前有效,节假日和请假、休学等除外。)

  班级: 学生姓名:家长签字:班主任: 任课老师:

  xx年9 月1日

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