家庭协议书

时间：2021-08-01 20:28:48 协议书我要投稿

家庭协议书10篇

　　在当下社会，协议书与我们的生活息息相关，签订签订协议书是最有效的法律依据之一。什么样的协议书才是有效的呢？以下是小编精心整理的家庭协议书10篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

家庭协议书10篇

家庭协议书篇1

　　甲方(母)：__________ ，身份证号：__________ ，联系方式：__________ 。

　　乙方(儿)：__________ ，身份证号：__________ ，联系方式：__________ 。

　　甲方系乙方母亲，为了促进家庭成员间的和睦相处，避免家庭成员间无谓的纷争，现根据家庭房产的实际情况，并经甲乙双方共同协商，现对家庭房产提出如下协议，以便家庭成员共同遵守。

　　第一条房产信息

　　1、第一处房产：__________位于_______________________，房屋登记证书号为____________，由乙方父母共同出资购买，登记的房屋所有权人为乙方父母，由于乙方父亲于______年______月______日去世，该房产现由乙方母亲即甲方所有。该处房产于______年______月______日，甲方以人民币______元整转让给第三人。

　　2、第二处房产：__________位于_______________________，房屋登记证书号为____________，登记的房屋所有权人为乙方，但房屋的实际所有人为甲方。该处房产于______年______月______日由甲方实际出资人民币______元整缴清首付，并且由甲方实际负责每月还贷______元人民币。

　　第二条房产变更

　　1、甲乙双方约定，甲方将出售第一处房产所得价款的一部分即75万元人民币赠与给乙方个人。

　　2、乙方将第二处房屋过户给甲方，并由甲方承担房贷偿还义务。甲方秉持关爱子女的原则，承诺待乙丙双方的孩子出生后，甲方自愿将该房产过户给乙丙双方的孩子。

　　第三条目前第二处房屋登记权属人为乙方，由于条件所限，暂时无法申请变更甲方为房屋登记人。待本协议签订后，其有关证件和票据都交给甲方保管，今后条件允许如需要变更乙方应予以配合。

　　第四条甲方本着关爱子女的原则进行承诺，在享有第二处房屋使用权、居住权期间，不对该房屋作出任何处置行为(包括但不限于出卖、抵押、赠送等行为)。

　　第五条为了确保甲方居住有保障，安享其晚年，便利幸福地生活并不受任何影响，当甲方提出与乙方共同居住时，乙方的居住处须提供甲方一间卧室和一间厨房，以供甲方无偿地居住和使用，直到终身。乙方也不得以任何借口变相占用留给甲方的房屋。

　　第六条在甲方能自理的情况下，不要求乙方承担生活费，但随着时间的推移，甲方年迈，乙方对甲方的赡养问题，要按照国家的有关法律规定和社会公德，履行自己应尽的义务。

　　第八条其他事项

　　1、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。2、若本协议部分条款被认定为无效，不影响其他部分的效力。

　　3、本协议一式三份，每方各执一份，自三方共同签名之日起成立，三份内容完全相同，具同等法律效力。

　　4、在履行本协议发生争议的，协议各方应先行友好协商，可以和解或者要求有关主管部门调解。和解、调解不成的，协议双方可以向有管辖权的法院起诉处理。

　　5、本协议效力约定：除新的三方书面协议可以改变本协议约定内容之外，任何协议或单方指定均不得改变本协议内容。本协议法律效力高于除新三方协议之外的任何协议及其他指定行为(包括公证文书在内)。

　　6、本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。

　　甲方(母)：__________

　　乙方(儿)：__________

　　签订时间：________年 ________月 ________日

　　签订地点：__________

家庭协议书篇2

　　甲方（雇主）：________电话：____________地址：________________

　　乙方（雇员）：________身份证号：____________电话：____________

　　根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规等规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则就乙方为甲方提供保姆服务有关事宜，达成如下协议：

　　一、服务内容及地点：

　　1、负责每日三餐、洗衣、打扫卫生等家政服务。

　　2、照顾孩子，接送孩子上下学。

　　3、服务地点：甲方居住或指定的地点____________

　　二、服务要求：

　　乙方应认真负责做好家务，按照协议规定内容履行服务职责。乙方每个月休息____天，具体休息时间根据甲方需要，如乙方有特殊原因须提前和甲方申请，征得甲方同意。

　　三、服务费用：

　　乙方每月服务费用为：____元/月，甲方于每月最后一个工作日支付给乙方。

　　四、甲方权利与义务

　　甲方有义务提供乙方住宿，并按时支付乙方服务费用。

　　1、甲方有权要求乙方按照上述服务内容提供服务；

　　2、甲方有权要求乙方在签订合同时出示有效身份证件，如实说明健康状况以及与健康、安全有关的家庭情况。

　　3、甲方负责提供乙方在服务期间的饮食，尊重乙方，不歧视、不虐待，保证乙方服务期间的人身、财产安全。

　　4、甲方不承担乙方在上下班途中、服务期间内突发的疾病或其他伤害产生的费用。有下列情形之一的，甲方有权解除合同，解聘乙方：⑴乙方有违法行为的；⑵乙方在家政服务过程中给甲方造成较大财产损失的；⑶乙方工作消极懈怠，或不胜任家政服务的；⑷甲方发现乙方患有疾病等不适合继续予以留用的；

　　5、甲方有权向乙方追究因乙方家政服务故意或重大过失而给甲方造成的损失。

　　五、乙方权利与义务

　　1、乙方有权利要求甲方按时支付服务费用；

　　2、乙方有权利要求甲方为其工作提供必备设备或条件。

　　3、乙方必须自觉履行上述服务项目，细心做好家务。

　　4、乙方应讲究个人卫生，着装整洁大方，自己随身用品（衣服、日用品）不要随便乱放，衣服不要和雇主家人的衣服放在一起洗。

　　5、乙方不能随便往雇主家里带人，有人或事情需见面，应到外面见面。如遇亲友生病等急事，需临时离开时，应及时与甲方沟通，不能擅自离岗；

　　6、乙方工作期间，如因其过错造成甲方及其家人的人身伤害或财产损毁；应付赔偿责任。

　　7、未经甲方同意，乙方不得不得随意翻动甲方家中物品，如有偷窃等违法行为，甲方将移送司法机关处理；

　　8、乙方如欲解除合同，则需要提前30天通知甲方，乙方不得擅自不辞而别，否则，甲方将追究其违约责任。

　　9、乙方在服务期间所发生的一切安全责任事故，一概由其自行负责，甲方不承担任何责任。

　　五、合同的生效

　　1、本合同自双方签字时生效。

　　2、在本合同执行过程中，如遇到问题，双方应友好协商解决，协商不成，双方可诉至甲方所在地法院解决。

　　3、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（签字）：____________

　　乙方（签字）：____________

　　签约时间：____年____月____日

家庭协议书篇3

　　甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。

　　一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。

　　二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。

　　三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。

　　四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。

　　五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）：

　　1 一对一家教（）

　　3 全托式教育（）

　　2 小班化教学（）

　　4 专业心理咨询和沟通（）

　　六、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为＿＿＿＿＿＿。乙方支付的受课费用为＿＿元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。

　　七、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。

　　八、乙方有权合理提出更换教员，甲方须立即答复，满足要求。

　　九、为尽可以达到较好的教学效果，乙方应允许甲方的教师授课最低一个月。如出现更换教师所需用的时间不包括在内。

　　十、务费。

　　十一、本协议未尽事宜，甲乙双方协商解决，不影响本协议进行。

　　十二、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议自签订之日起生效。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　学生签名：

　　甲方教员签名：

家庭协议书篇4

　　男方：_______，身份证号：_____________________，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。

　　女方：_______，身份证号：_____________________，住_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。

　　男、女双方于_____年____月____日在________区婚姻登记部门办理结婚登记手续，结婚证号码____________________。婚后于______年____月____日生育_______，取名_____。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、男方_______与女方_______自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　1、儿子______由男（女）方______抚养，随同男（女）方生活，抚养费由男女双方分摊，女（男）方______每月支付儿子______抚养费（包括医疗费、教育费、保险费）________元，男（女）方应于每月的05日前将儿子的抚养费转帐到女（男）方指定的.______银行帐户内，帐号：_________________________。

　　本条约定的抚养费，可以根据双方的经济状况以及生活消费水平的变化作适当的调整，具体调整数额，由双方另行协商。本条约定的抚养费，仅是指一般的生活和教育需要费用。如儿子因特殊情况需要有重大支出，除紧急情况外，女方应提前通知男方，由双方协商确定支付比例。

　　2、抚养费支付时间和方式，如果一方不能够按时支付的，每天加收3%的赔偿金；

　　3、抚养费支付到_______年满18周岁，超过18周岁以后，确实有必要支付抚养费时，双方协商确定数额和支付时间；

　　4、离婚后，一方未经另一方书面同意，不得改变儿子的姓氏，擅自改变的，应及时恢复原来的姓氏，并一次性支付另一方赔偿金________元；

　　5、女方应悉心抚养_______，不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为；

　　6、男方每个月可以在不影响儿子学习、生活的情况下，探望儿子_____次，但应提前通知女方，也可以到学校探望，每周可与儿子共同生活____天，寒暑假可以共同生活______天，女方有协助的义务；

　　7、男女双方任何一方对儿子身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

　　8、儿子12岁后有自愿选择随同男方或女方生活的权利，男女双方均不得干涉阻拦，双方应积极对儿子的抚养、抚养费等问题另行协商。

　　s三、夫妻共同财产的处理：

　　1、房产：

　　（1）位于______省 _______市______区______路_______栋______单元_____号住房，系双方在婚后共同购买，合同价人民币_____________万元，现值人民币__________万元（包括房内装修、家俱、电器等附属设施）。经协商，双方确定住房的所有权归男（女）方所有，房屋过户所产生的相关税费由男（女）方（即得到产权的一方）承担。放弃产权的一方自离婚之日起有义务协助得到产权一方办理产权过户、产权登记等手续。

　　（2）得到产权的一方补偿放弃产权一方____万元，在签订协议当天补偿放弃产权的一方____万元，办理离婚登记当天支付_____万元，剩余款项在离婚后____日内支付完毕。

　　2、存款：

　　双方名下现有银行存款共___________元，双方各分一半，为__________元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但甲方应于____年____月____日前一次性支付_________元给乙方；

　　3、汽车：

　　夫妻关系存续期间双方共同购买__________牌小型家用轿车一辆，车牌号为___________，现登记在_____名下，双方同意该车辆归男（女）方所有，取得车辆的一方补偿没有取得车辆的一方_____万元，该款于___年___月___日前付清。

　　4、其他财产：

　　男、女双方婚前个人财产归各自所有，婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。

　　四、夫妻债权债务的约定：

　　夫妻双方没有共同的债权债务，夫妻各自名下的债权由债权人本人享有权利，债务由债务人本人承担责任。

　　五、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定：

　　男、女双方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，如有隐瞒、欺骗，一经核实，自愿放弃该财产，双方对此条款均予以确认。

　　六、违约条款：

　　1、本协议双方均自愿履行，任何一方违反本协议，均自愿赔偿对方___万元。

　　2、离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉行为，否则承担违约金_____元。

　　3、双方承诺对该协议书的字词义非常清楚，并愿意完全履行本协议书，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

　　4、本协议书一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记部门保留一份。在双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。

　　5、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院提起诉讼。

　　男方：女方：

　　_____年____月____日 _____年____月_____日

家庭协议书篇5

　　甲方(父母方)：__________________________________

　　乙方(儿子方)：__________________________________

　　丙方(女儿方)：__________________________________

　　为促进家庭和谐，保持，防止家庭纠纷，甲、乙、丙三方为座落于

　　__________________________________房屋今后的分配归属问题，达成如下协议，以共同遵守：

　　第一条、__________________________________房屋为房改房，房屋登记证书号为____________________________，登记的房屋所有权人为甲方具体为乙丙之父(该房屋系乙丙之父单位分配给甲方夫妻的房改福利房)。

　　第二条、本协议所述房屋，原甲乙丙三方曾有，由丙方出资两万元整以甲方名义购买后，由甲丙双方共同居住，其所有权归甲方享有。待甲方百年之后，该房屋所有权由丙方继承，与乙方无关。由于丙方长期在外工作，且目前出现了困难，急需钱周转，故三方共同协商一致，并征求女婿与儿媳意见后，共同决定改变原。

　　第三条、本协议所述房屋，由乙方出资八万元交付丙方，房屋所有权仍归于甲方;但甲方百年之后，该房屋所有权由乙方继承，丙方对本协议所述房屋无继承权。

　　第四条、甲方本着平等对待每个儿女的原则承诺，在享有该房屋所有权与使用权期间，不对该房屋作出任何处置行为(包括但不限于出卖、抵押、赠送等行为)。

　　第五条、该房屋在甲方使用居住期间，如需维修、装璜等，在甲方条件许可的情况下，由甲方承担;如费用过大，甲方征得乙丙双方同意后，由三方共同出资。

　　第六条、该房屋在甲方在世之年，乙方不得以出资为由，未经甲、丙两方同意，对本协议所述房屋作出任何处置行为。

　　第七条、本协议不改变乙、丙双方对甲方应尽的法定赡养义务，也不改变乙丙双方对甲方除房屋之外的任何份额的权利。

　　第八条、本协议订立后，乙、丙双方每年都应抽出一定时间，带上家人，到此房屋内陪甲方居住一段时间，以尽精神赡养之义务。

　　第九条、本协议，每方各执一份，自三方共同签名之日起成立，自乙方给付丙方人民币八万元整时生效。女婿与儿媳作为见证人在本协议上签名。

　　第十条、本协议效力约定：除新的三方书面协议可以改变本协议约定内容之外，任何协议或单方指定均不得改变本协议内容。本协议法律效力高于除新三方协议之外的任何协议及其他指定行为(包括公证文书在内)。

　　甲方(父)：

　　甲方(母) 乙方：

　　乙方爱人见证：

　　丙方：

　　丙方爱人见证：

　　订立时间：年月日订

　　立地点：

家庭协议书篇6

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　日期

　　检验项目名称

　　检验结果

　　检验签名

　　合格

　　不合格

　　补验

　　整体工程验收意见

　　甲方代表(签字)

　　乙方代表：(签字盖章)’

　　年月日

　　备注：分项检验评定，合格打“∨”，不合格打“×”，补验合格打“∨”。

家庭协议书篇7

　　甲方（父母方）：

　　乙方（儿子方）：

　　为促进家庭和谐，保持家庭和睦，防止家庭纠纷，甲、乙双方为座落于（）房屋归属问题达成如下协议，以共同遵守。

　　第一条：（）房屋为甲方自建房屋，房屋登记证号为（），登记的房屋所有权人为乙方，事实上为乙之父母通过劳动所得自建房屋，固自始至终归甲方实际所有。

　　第二条：本协议所诉房屋本质归甲方所有，因此在甲方有限生命内，享有该房的一切权利，且产权证应由甲方保管，乙方具有合法继承权。（甲方正常过世后，乙方享有该房产的所有权利）

　　第三条：本协议所诉房屋依注册登记而言，产权人乙方仍未婚，固纯属个人婚前财产。

　　第四条：甲方郑重承诺，在享有该套房屋所有权期间，不对该房作出任何处置行为以保证乙方利益。

　　第五条：本协议所诉房屋如需装修，需由甲、乙双方共同协商。

　　第六条：本协议不改变乙方对甲方应尽的法定赡养义务，也不改变乙方对甲方除房屋之外的任何财产继承份额权利。

　　第七条：本协议共壹页，一式份，双方各执一份。自双方共同签名之日起成立。

　　第八条：本协议效力约定：任何协议或单方指定均不得改变本协议实质，本协议法律效力高于其他任何协议及其它指定行为（包括公证文书在内）

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

家庭协议书篇8

　　为积极贯彻落实《珠江三角洲地区改革发展规划纲要（20xx-2020年）》以及《省委、省政府关于贯彻实施〈珠江三角洲地区改革发展规划纲要(20xx-2020年)〉的决定》，推动广州市提升自主创新能力和构建现代产业体系，加快中山大学建设国际高水平大学，广州市人民政府（以下简称甲方）与中山大学（以下简称乙方）本着优势互补、互利互惠的原则，经友好协商，决定共建“广州中山大学数字家庭研究院”（以下简称研究院），并达成如下协议：

　　一、研究院的建设目标与功能定位

　　（一）建设目标

　　研究院的建设以广州市数字家庭产业发展为主线，以“面向重点领域、集聚优势资源、提升创新能力、推动产业发展”为指导思想，联合国内外优势科技资源，打造一批具有核心竞争力的科技创新团队，搭建一批高水平的科技创新平台，形成一批引领产业发展的关键性、共性技术成果，提升广州市数字家庭产业的自主创新能力。同时，研究院通过创新建设模式与运行机制，着重加强科技成果向产业化转化过程中中试平台的建设，推动研究院核心技术成果的产品化与产业化，提升广州

　　市科技成果转化的能力，并辐射到珠江三角洲地区。力争经过3～5年的建设，将研究院建设成为推动广州市数字家庭产业发展的重要创新基地，为创新型国家和创新型广州作出更大的贡献。

　　（二）功能定位

　　1．研究院选择在数字家庭网络与应用、半导体照明、RFID芯片设计与应用、网络安全与现代信息服务等四个领域开展关键性、共性技术研发，为广州市数字家庭产业的可持续发展提供核心技术支撑；

　　2．研究院将围绕上述四个技术领域，建设核心技术成果向产业化转化过程中的中试平台，实现核心技术成果的产业化，并孵化、引进一批创新型龙头企业，推动数字家庭产业的全面发展。

　　二、研究院的性质、管理与运作

　　（一）研究院性质

　　研究院具有独立法人资格，是广州市人民政府批准成立的非营利事业单位。

　　（二）管理架构

　　研究院实行理事会领导下的院长负责制。研究院理事长由甲乙双方主要领导共同担任，副理事长由甲乙双方分管领导担任，理事会成员由甲乙双方相关职能部门负责人及科学家组成。院长由乙方提名，经过理事会讨论通过后聘任。

　　（三）运作机制

　　建设期内，研究院将在专项经费的支持下，围绕产业发展的需求，积极推进技术研发，通过技术转让、成果转化与产业化应用，推动研究院的良性运作。研究院力争在3年之后实现市场化运作。

　　（四）人员编制

　　研究院人员采取聘任制。技术团队主要骨干人员由乙方派出。乙方统一安排、协调科技人员派驻研究院事宜，并首先将乙方现有的数字家庭网络与应用研发团队、半导体照明研发团队、RFID研发团队、网络安全与信息服务研发团队等四个团队纳入研究院，作为研究院的固定技术团队进行管理。同时，研究院采用灵活的用人机制，积极聘任国内外优秀的技术、管理人才及团队入驻研究院。

　　（五）知识产权

　　乙方投入研究院建设的知识产权归研究院所有，研究院运行过程中所形成的知识产权归研究院所有。

　　三、研究院的近期主要任务及产业化目标

　　（一）四个领域的近期任务及产业化目标

　　1．数字家庭网络与应用领域。近期主要任务包括：一是围绕数字电视嵌入式操作系统及中间件、互动内容和家庭存储、互联互通终端产品、互动应用音视频编解码芯片与交互控制芯片、家庭网关终端产品、数字家庭系统平台等六个研发方向，组建技术团队，推动技术研发及成果产业化；二是制定数字家庭互动应用国家、行业标准，建设具有“岭南特色”的数

　　字家庭知识产权体系；三是推动与AVS、DRA、DiiVA等技术体系的集成与融合，支撑大规模数字家庭应用试点；四是积极建设国家级的数字家庭科技创新平台。

　　产业化目标：经过三年时间，开发出数字家庭媒体资源库平台、嵌入式操作系统与中间件平台等8个数字家庭互动应用系统平台，20种家庭网关和互联互通产品，3类信源信道控制芯片，包括家庭医疗、家庭娱乐、智能家居在内的40项典型互动内容服务，支撑百万户级以上的数字家庭规模应用；牵头制定1套数字家庭互动应用国家标准、申报至少300项发明专利，重点带动3～5家国内外龙头企业落户广州，建立长期、稳定、紧密的战略合作关系，形成涵盖数字家庭软件开发、硬件设计与制造、互动内容制作与业务运营在内的较为完备的数字家庭研发与产业化链条。

　　2．半导体照明领域。近期主要任务包括：一是蓝绿光LED外延生长技术、大功率蓝绿光LED芯片工艺技术、大功率白光LED及光源模块封装技术等核心技术产业化；二是围绕亚运工程等重大市政建设项目，提供半导体照明光源的系统集成技术和应用解决方案；三是通过标准制定、专利授权等形式，为产业发展提供公共服务；四是建设半导体照明国家级工程中心。

　　产业化目标：经过三年时间，开发出图形衬底GaN基LED高亮度外延片、硅衬底GaN基LED大尺寸外延片、ZnO透明电极外延片等核心产品10项以上，形成半导体照明产品公共研发、测试验证、专利池、产业信息共享服务门户等4套公共服务平台，申报发明专利20项，重点与3家龙头企业建立长

　　期、稳定、紧密的战略合作关系，形成涵盖LED外延、芯片、封装、光源设计与制造、示范工程建设的较为完善的半导体照明产业链。

　　3．RFID芯片设计与应用领域。近期的主要任务包括：一是突破电子标签芯片低功耗和低成本设计技术、防冲突技术等关键技术，推动高频、超高频、超宽带RFID电子标签芯片、阅读器模块设计与制造的产业化；二是建设RFID技术的典型应用；三是建立RFID产业化的合作平台及公共服务平台，形成行业规范和应用标准。

　　产业化目标：经过三年时间，开发出RFID高频、超高频、超宽带电子标签芯片等核心产品7项以上，形成RFID芯片设计平台、RFID示范应用系统、RFID测试验证与公共服务平台等3套平台，申报发明专利50项，并通过与重点龙头企业建立长期、稳定、紧密的战略合作关系，推动核心技术成果在物流、社保、移动支付、身份识别、交通等应用领域大规模推广应用。

　　4．网络安全与现代信息服务领域。近期的主要任务包括：一是基于自主网络安全的核心技术产业化，包括安全算法与芯片设计、软件集成、应用解决方案等；二是面向具体行业提供安全服务，包括提供数字媒体内容鉴定、认证，为企业提供应急响应方案等服务。

　　产业化目标：经过三年时间，开发出第四代可信传真隐秘传输模组、信息伪装编解码芯片、数字媒体内容鉴权、认证与服务软件等核心产品5项以上，申报发明专利20项。

家庭协议书篇9

　　甲方：

　　村卫生室村医姓名：联系电话：1 横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：

　　县级医疗机构：医生姓名：联系电话：

　　帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：

　　乙方：行政村村民小组户主姓名：

　　家庭人口数：联系电话：

　　指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-XXX

　　为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

　　一、甲方职责

　　甲方为乙方提供以下服务：

　　 1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

　　 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

　　3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

　　4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

　　5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

　　6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。

　　7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

　　以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。

　　为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

　　二、乙方职责

　　1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

　　2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

　　3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

　　三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

　　四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

　　五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

　　六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

　　七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

　　甲方：乡村医生签名：乙方(签名)：