自考本科医学专业论文范文(2)

  三、告知义务的比较研究

  患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病、治疗的足以赖于做出医疗决定的信息。患者知悉治疗的信息,对患者来说是权利,而相对医生而言则是医生的充分告知义务。在前面关于知情同意权的沿革的论述中,笔者谈到医患关系中的知情同意权最早通过判例形成重在同意原则,随后发展变迁到重在患者同意前医生的告知原则,并使医生的告知义务扩大,并逐步以法律的形式体现。

  那么根据什么标准来判断医生向患者提供的情报是充分的或是合适的,是为患者做出同意决定所必须的呢?理论上形成了三种学说:

  1、合理的医师标准说。即提供一个合乎理性的医师在相同或相似条件下会揭示的情报。这种学说认为,应参照医疗水准判断医师是否违反告知义务。

  2、患者标准说。该说认为,患者自己行使决定权所必须的情报是否予以告知是判断的标准。该说又可分为具体的患者标准说和合理的患者标准说。具体的患者标准说认为,医师对他的每位患者的具体情况应有所了解,对于患者重视何种情报做出预见,则医师应加以告知的内容就是他认为患者应该重视、应该希望了解的情报。合理的患者标准说认为,对一般处于该患者位置上的有清醒意识的人均希望了解的情况,医师应就他所知向该患者做出告知。

  3、具体的患者与合理的医师两重标准说。该说认为,应考虑患者与医师两方面的因素。医师若能预见该患者有意思决定表示重视该情报,且该情报为这位医师知道或应当知道时,医师对这类情报具有告知义务。

  目前,美国的州与州之间法律规定的医生说明义务的标准是不同的,一些州采用合理的医生标准,另一些州则采用合理的患者标准。

  澳大利亚最高法院在Rogers v. Whitaker案的判例中确立了对医生的告知义务采用“谨慎的患者标准”,与美国的合理的患者标准相同。

  英国法上的医生说明义务的标准,是如前所述的Sidaway案所确立的“合理的医生标准。该案中各法官的意见各不相同,但有一点是明确的:即采用“合理的医生标准”使医生成为了患者有权知道多少信息的惟一判断者。

  新西兰复议法院在Smith v. Auckland Hospital Board的判例中确立了采用与英国相同的合理的医生标准。

  综观各国判例,学说中关于医生说明义务的标准,大致可分为两大类:一类是以医生为中心,另一类是以患者为中心。从保护患者知情同意权的角度而言,以患者为中心的标准更为有利,也是各国知情同意权发展的趋势,我国也应采用“合理的患者标准”。

  四、告知义务的内容

  (一)告知义务的内容

  通过前面关于告知义务的比较研究后,笔者认为,从有利于患者的角度出发,应采用“合理的患者说”来确定医生的告知义务的内容。在这一前提下,我们可将医生的告知义务区分为“必须告知义务”和“一般告知义务”。

  有些医疗信息因为涉及到患者的切身利益,如不及时、准确的告知,则可能产生不利于患者的利益或损害患者利益的后果,这就是“必须告知义务”,它具体应包括:

  1、医疗前医疗信息的告知。如医疗机构必须将其医疗等级、医疗条件、医务人员的构成及其级别以及其他一些会影响患者选择医疗机构的具体信息予以披露。只有患者充分了解医疗机构,其才有可能建立起对医生的信任,委托自己心中理想的医疗机构或医务人员来进行治疗。如我国《医疗机构管理条例》第26条和第30条的规定。

  2、诊断治疗过程中的告知。包括检查的告知、诊断结果的告知、拟采取的治疗方案的理由、内容、预计治疗效果、治疗的难易程度及对患者的侵害范围、可能发生的危险、有无可替代的医疗方法、相关的诊疗费用等,以患者能充分理解的方式予以告知,使患者充分了解该治疗行为,加以斟酌后决定是否同意接受该医疗方案。

  3、医疗过程中其他必须告知的医疗信息。如患者的病情及治疗进展、治疗结果、治疗过程中需要注意的事项、患者出院后应注意的生活起居、疾病的预防等相关知识等。

  医生的告知义务,除了必须的告知义务,就是一般的告知义务。这些一般的告知义务,是因患者的知情权而产生,也就是基于医疗服务合同而产生。对于这些信息不会因为没有及时、准确的告知而产生不利于患者的后果,因而,医生可以不主动告知,只是在患者需要告知或要求告知的时候而予以告知。比如医生在门诊情况下对一般普通的疾病按着一般的治疗原则所进行的治疗活动。

  (二)医生告知义务的免除

  知情同意权主要是为了保护患者的权益,但是一味的绝对的适用可能对患者的生命健康造成重大不利影响。为此,有必要在下列几种情形下免除医生的告知义务:

  1、当作出告知将对疾病的治疗产生不良影响时。如将患者患有不治之症告知患者,将使他精神受到打击或产生绝望心理,从而对治疗效果产生不良影响时,医生可以不予告知。如我国《执业医师法》第26条的规定和《医疗事故处理条例》第11条规定。不过在这种情况下,医生应以适当的方式向患者的家属告知真实情况,以取得其对治疗的积极配合。

  2、紧急状态下。在遇医疗紧急情况时,往往分秒必争,此时医生既无时间也无精力履行告知义务,若强求医生必须取得患者的同意,可能会因此浪费时间,给患者造成重大损害。

  3、依据法律规定给予医生强制治疗的权限。如在戒毒或传染病治疗过程中,医生可不经告知患者,也可不经患者的同意,采取一定的强制治疗手段。

  4、危险性极其轻微。如注射会导致皮肤红肿,这是一般的医学常识并且危险性极其轻微,因此无须医生告知。

  5、患者对医疗内容有充分了解的。如患者为慢性病人,且长期重复同样的医疗内容,对该医疗内容可以免除医生的告知义务。日本扎幌高等法院昭和56(1981)年5月27日及横滨地方法院昭和57(1982)年5月20日之判决就认为关于脊髓麻醉之危险性及手术内容等属一般社会之常识,众所周知之事实,医生无告知义务。

  6、患者明确表示无需医生告知的。如果患者出于对医生的信赖,明确向医生表示无须告知,即放弃同意权的行使,此时应尊重患者的自我决定权,医生在治疗时应尽最大注意义务而无须向患者告知其具体医疗行为。

  五、知情同意权在我国立法中的完善

  (一)立法中的不足

  1、同意的主体上,多而且乱,甚至有些没有法律依据。根据《医疗机构管理条例》第33条的规定,“无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。”也就是说,患者本人、患者家属、患者关系人、医疗机构负责人或被授权负责的人均有同意权。患者本人是自己身体的主人,其行使同意权是患者行使自决权的一部分,应属有效。患者家属在患者无法表示同意时,其代为同意也属有效。但患者的关系人指的又是什么人,作为患者及其家属以外的第三人的关系人又依据什么来同意对患者采取治疗措施呢?这是没有合法依据的。

  2、轻视患者本身的知情同意权。如《执业医师法》第26条“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”;《医疗机构管理条例》第33条 “医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;”这些规定,意味着患者与其家属同等享有知情同意权,导致在医疗实践中形成将患者家属作为知情同意权的主要主体,反而将患者作为知情同意权的次要主体的误区。这样的情形往往给患者造成十分尴尬的地位,在他们最需要行使自我决定权利的时候,却没有行使权利的机会。

  3、医生告知义务的内容不明确,导致患者的知情权无法得到切实保障。如《执业医师法》第26条的规定,只是简单规定医师的告知内容仅有患者的“病情”,而最近颁布的《医疗事故处理条例》第11条“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;”虽将告知内容扩大到“医疗措施、医疗风险”,但距离前述的“合理的患者标准”,显然还不足以较深入的维护患者知情同意权。

  4、缺乏一套行之有效的医疗机构告知制度。目前,患者知情权的实现多是口头告知,而同意的表示只在手术时才有做相应的签字确认,这必将成为导致医疗纠纷的隐患因素,在发生纠纷时,医患双方常因死无对证而互不认账。

  (二)完善立法的若干建议

  1、在立法体例上,建议制定《病人权利法》或《患者权益保护法》,建立以“病人权利为主题”的新型医患关系。弱者保护政策是现代法律的特点,为弱势群体的权利保护专门立法也是现代立法体例上的一个重要特征,如《未成年人保护法》《消费者权益保护法》《残疾人保护法》等。在医患关系中,就掌握医学知识,掌握相关资讯、身体状况等方面来看,患者明显地处于弱势地位。为病人权利制定专门法,符合当前立法由综合性向专门性发展的趋势,更有利于保护患者权益。

  2、在知情同意权立法的具体内容上,应对医生告知义务的具体内容、告知义务的免除、患者同意的能力、同意的形式、知情同意的例外情形、代为同意等做出明确的规定。如在医生告知义务的具体内容上,可将《执业医师法》第26条修改为“医师应当如实向患者告知检查、诊断结果、拟采取的治疗方案的理由、内容、预计治疗效果、治疗的难易程度及对患者的侵害范围、可能发生的危险、有无可替代的医疗方法、相关的诊疗费用等,但应注意避免对患者产生不利后果。”;在同意的能力、主体及代为同意上,可将《医疗机构管理条例》第33条修改为“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并取得其签字;患者不具有民事行为能力的,应当取得法定代理人同意并签字;患者为限制行为能力人的,若是未成年人由其法定代理人代为同意,若为精神疾病患者,其本人处于正常精神状态时,由本人作为同意人,若处于病发状态,由其法定代理人或家属作为同意人。无法取得患者意见也无法取得家属的意见,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”。

  3、建立并完善医疗机构告知制度。内容应包括告知的内容、告知时间、告知方式等。不仅要制定出对所有患者都适用的告知内容,如医院等级、医务人员状况、患者的权利、医生的权利、收费标准等。还应区别患者不同的情况制定出不同的告知内容,如对住院患者的告知内容、对门诊患者的告知内容、对急救患者的告知内容、对手术患者的告知内容、对重症病危患者的告知内容等。在文本格式仍不能告知清楚的患者主要是住院患者,应分别由主管医生制作谈话笔录,内容包括患者的病情、诊断及治疗措施,有可能发生的风险、需家属方面配合的事项等,由患者签字。

  六、结语

  综上所述,尊重患者的知情同意权是对患者的人格权、自主权、健康权充分尊重的具体表现。而患者的知情同意权与医方的告知义务是相对应的,并且知情同意权的实现以医方的告知义务的履行为基础,因此,维护患者的知情同意权应从强制规范医方的告知义务入手,否则,患者的知情同意权无从体现。笔者期待在不久的将来,国家能出台完善的关于加强维护患者知情同意权的立法。尽管知情同意权在实施过程中会受到多方面因素的影响,例如社会经济发展水平、教育程度和社会文化等因素,但完善的立法和相关健全的制度在解决此类纠纷中必发挥重要作用。

  感谢华侨大学成人教育学院及法律系的老师在笔者本次论文写作中所付出的辛劳,笔者从论文定题、资料的收集整理、构思、修改等环节上都得到导师的悉心指导,使笔者顺利完成本次论文的写作,并将为今后书写较大篇幅的规范的文章和从事法律工作奠定基础。

  主要参考文献

  1、柳经纬、李茂年著:《医患关系论》,中信出版社,2002年10月版

  2、周伟编著:《常见医疗事故的鉴识与纠纷处理》,人民法院出版社,2003年1月版

  3、龚赛红著:《医疗损害赔偿立法研究》,法律出版社, 2001年9月版

  4、王森波主编:《医疗事故认定与医疗纠纷处理》,中国民主法制出版社,2002年7月版

  5、睢素丽、单国军编著:《医疗事故处理解析》,法律出版社,2003年1月版

  6、乔世明主编:《医疗事故赔偿》,人民法院出版社,2003年8月版

  7、龙卫球著:《民法总论》,中国法制出版社,2002年12月版

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