医师考试乳腺癌解析
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，同时也是医师资格考试的必考内容。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，呈逐年上升趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。乳腺癌的知识多而复杂，常容易因为考生混淆或记忆不清而丢分，因此，文都医考老师特乳腺癌的相关知识进行剖析。
乳腺癌的病因尚未完全清楚，月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均相关。一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。环境因素及生活方式与乳腺癌的发病有一定关系。乳腺癌的病理分型：1.非浸润性癌;2.浸润性特殊癌;3.浸润性非特殊癌;4.其他罕见癌。转移途径：1.局部扩展;2.淋巴转移;3.血运转移。
临床表现：
早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是病人无意中发现。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。随着肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。若是累及Cooper韧带，可使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”。临近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷。若癌块继续增大，癌细胞阻塞了皮下淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。有时皮肤科溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。
详细询问病史及临床检查后，大多数乳房肿块可得出诊断。但乳腺组织在不同年龄及月经周期中可出现多种变化，因而应注意体格检查方法及检查时距行经期的时间。乳腺有明确的肿块时诊断一般不困难，但不能忽视一些早期乳腺癌的体征，如局部乳腺腺体增厚、乳头溢液、乳头糜烂、局部皮肤内陷等，以及对有高危因素的妇女，可应用一些辅助检查。诊断时应与以下疾病鉴别：纤维腺瘤(青年+圆形或椭圆肿块、边缘清楚、活动+发展缓慢)、乳腺囊性增生病(中年+乳房胀痛+肿块大小与质地随月经周期变化+边界不清)、浆细胞性乳腺炎【无菌性炎症+急性炎症(60%)、慢性炎症(40%)】。
上面介绍了乳腺癌的病因临床表现和诊断，下面将侧重给大家讲讲治疗和预防这一块。
在临床上，为了完善的诊断除确定乳腺癌的病理类型外，还需记录疾病发展程度及范围，以便制订术后辅助治疗方案，比较治疗效果以及判断预后，因此需有统一的分期方法。现用国际抗癌协会的T(原发肿瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法。内容如下：T0：原位癌未查出。Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。T1：癌瘤长径≤2cm。T2：癌瘤长径>2cm，≤5cm。T3：癌瘤长径>5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结。M0：无远处转移。M1：有远处转移。根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0期：Tis N0M0;Ⅰ期：T1 N0M0;Ⅱ期：T0~1 N1M0，T2 N0~1M0，T3 N0M0;Ⅲ期：T0~2 N2M0，T3 N1~2M0，,T4任何N N0，任何T N3N0;Ⅳ期：包括M1的任何TN。
现在主张采用以手术为主的综合治疗。对早期乳腺癌病人，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。
1.手术治疗分5种：①保留乳房的乳腺癌切除术。适合于临床I期、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。②乳腺癌改良根治术。有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。③乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术。包括整个乳房，胸大肌，胸小肌，腋窝I、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的整块切除。扩大根治术还需同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。此两种术式现已较少使用。④全乳房切除术。手术范围必须切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。⑤前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术。对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术，范围包括I、Ⅱ组腋淋本巴结阴性的乳腺癌病人，应先行前哨淋巴结活检术。前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一枚(站)淋巴结，对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。手术方式的择应结合病人本人意愿，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对I、Ⅱ期乳腺癌可采用保留乳房的乳腺癌切除术或乳腺癌改良根治术。
2.化学药物治疗。乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的.肿瘤之一，化疗有重要地位。浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征。常用的有CAF方案(环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶)。根据病情可在术后尽早开始用药。
3.内分泌治疗。内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。他莫昔芬系非甾体激素的结构式与雌激素相似，对ER、PR阳性的妇女效果尤为明显。该药安全有效，副作用有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多。
4.放射治疗。
5.生物治疗。
从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面：1.建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。2.坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。3.养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡，提倡母乳喂养;儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食;青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白，加强身体锻炼;绝经后控制总热量的摄入，避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。4.积极治疗乳腺疾病。5.不乱用外源性雌激素。6.不长期过量饮酒。7.在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。美国国立癌症中心负责开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究。
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