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标准实习合同

时间:2023-03-06 13:02:01 其他合同范本 我要投稿

标准实习合同

  现今很多公民的维权意识在不断增强,合同在生活中的使用越来越广泛,它也是实现专业化合作的纽带。相信大家又在为写合同犯愁了吧,以下是小编为大家收集的标准实习合同,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

标准实习合同

标准实习合同1

  甲方:_________

  乙方:_________

  经甲、乙双方协商,通过甲方学生与乙方双向选择,乙方初步面试考核合格,录用甲方学生到乙方进行顶岗实习,实习成绩合格者乙方录用安排就业。为了确保甲方学生顺利实习、就业和乙方各项工作正常进行,维护双方的权益,特签订如下协议,以资信守。

  一、实习(就业)学生专业及人数

  _________________________________。

  二、实习时间及地点

  实习时间:_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

  实习地点:_________。

  三、实习主要内容

  _________________________________。

  四、甲乙双方的职责

  (一)甲方的职责:

  1.甲方负责将乙方基本情况介绍给学生,经学生与其家长商议后自愿向学校提出实习与就业申请,甲方择优向乙方推荐。

  大学生实习合同范本大学生实习合同范本

  2.甲方将所推荐学生基本情况如实介绍给乙方,并组织甲方学生与乙方进行双向选择,协助乙方确定录用实习学生名单。

  3.甲方负责组织学生办清赴岗实习前的相关手续,办理学生档案移交、户口接转、毕业派遣等工作。

  4.甲方实习学生必须遵守乙方厂规和劳动纪律,服从乙方安排与管理,积极参加生产劳动。对违反者,乙方有权批评教育和给予适当的处理,情节严重者可通知甲方中止其实习退回学校,实习成绩按不及格处理。

  5.甲方学生在实习期间生病住院所发生的相关费用,按甲、乙双方有关规定处理。

  6.甲方学生在实习期间发生伤病及事故,乙方应积极组织救治。由于企业原因造成伤害的,乙方应给予必要的补偿,有争议时按国家有关规定执行;由于本人原因造成伤害的',责任自己承担,甲乙方不承担任何费用和责任。

  (二)乙方的职责:

  1.乙方负责为甲方实习学生选配具有一定政治思想水平和业务素质的师傅,从政治思想、生产技术、熟悉岗位以及生活等方面关心教育学生完成实习任务。

  2.乙方负责为甲方实习学生提供良好的工作、生活与学习条件,对甲方实习学生与乙方职工一视同仁,不能歧视。

  3.乙方负责为甲方实习学生提供必要的劳动保护用品,负责实习学生的安全教育与监护,保证不安排实习内容以外的危险工作。

  4.实习期间乙方要对甲方学生进行严格的思想、纪律和业务考核,实习结束后,将实习成绩书面通知甲方实习主管部门。

  5.对实习成绩合格的甲方学生,乙方要正式录用,并与甲方学生签订有关就业劳动合同并及时通知甲方就业主管部门;对成绩不合格者,乙方应向甲方及实习学生说明,并通知学生按规定时间返校另行实习择业。

  6.对甲方参加生产性实习的学生,乙方应向甲方实习学生支付一定的劳务实习费和生活补助,经协商为实习期_________元/月/人。对实习特别优秀的学生,乙方应提前按录用定级,按规定标准支付工资。

  五、其它事项

  _________________________________。

  六、违约责任

  1.甲方违约要承担乙方劳务实习费和生活补助等经济损失,并缴纳违约金_________元/人,负全部违约责任。

  2.乙方违约要以协议期限按规定标准支付工资、劳务实习费和生活补助等,并按______元/人予以就业补偿,负全部违约责任。

  七、本协议一式三份,甲方就业、实习主管部门各一份,乙方一份。

  八、本协议自签字之日起生效。有效期到_________年_________月_________日中止。

  甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

  负责人(签字):_______负责人(签字):_______

  通讯地址:_____________通讯地址:_____________

  联系电话:_____________联系电话:_____________

  传真:_________________传真:_________________

  邮编:_________________邮编:_________________

  _________年____月____日_________年____月____日

  签订地点:_____________签订地点:_____________

标准实习合同2

  甲方:

  (单位/公司)

  乙方:

  (学校/实习学生)

  为明确实习学生与实习单位的责任与义务,根据国家有关法律、法规,本着平等自愿的原则,经甲乙双方协商一致,签订本协议。

  一、实习期限及工作时间

  乙方_________学生到甲方实习,实习时间自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

  甲方应根据相关法律法规及本单位规章制度,合理安排实习学生的实习工作时间。

  二、实习岗位

  甲方根据乙方的实际情况和工作需要,安排实习学生到_________部门,从事________工作。

  实习期间,甲方应安排专门的技术与管理人员对实习学生进行业务培训、技术指导和日常管理,实习学生应自觉遵守劳动纪律,认真实习。

  三、实习津贴

  甲方根据实习学生的'技能、对公司贡献情况及个人表现等酌情给予劳务费用或实习津贴,具体金额由公司决定。

  四、实习期间应遵守以下规定

  1.实习学生应遵守国家的法律法规;遵守甲方的实习规章及其它各项规章制度。如违反国家法规和企业的规章制度,甲方可以根据情节轻重给予必要的处分或终止实习。

  2.因实习学生造成实习基地财物损失的,按甲方规定处理。

  3.本公司不安排存在不安全事项的工作给实习学生,实习学生的个人安全由实习学生自己负责。

  五、协议解除

  乙方在本协议履行期间可以在说明原因的情况下向甲方提出终止实习合同,但必须提前7天通知甲方,并作好工作交接,否则应承担相关责任。实习期间,甲方如发现实习学生不符合实习要求或不适宜甲方安排工作等情况的,可以向乙方提出终止实习,解除本协议。

  六、未尽事宜由双方及时协商解决。

  七、法律效力

  本协议正本一式二份,双方各执一份,经甲乙双方签字后生效。

  甲方(盖章):_______________ 乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________ 乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  电话:_______________________ 电话:___________________________

  传真:_______________________ 传真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

标准实习合同3

  甲方:____

  乙方(实习学生):____

  为明确甲乙双方的责任与义务,根据国家有关法律、法规,本着平等自愿的原则,经甲乙双方协商一致,签订本协议并共同遵守。

  一、实习期限

  自____年____月____日起至____年____月____日止;其中,前三个月为实习考核期,考核不符合岗位工作要求者不予留用。考核合格,待乙方取得毕业证书后,即可签订劳动合同,不再单独约定试用期。

  二、实习待遇

  实习津贴参照本地实际情况及甲方现行员工薪资制度确定为人民币元;甲方提供乙方工作餐(中餐、晚餐),以及集体宿舍(水电费用须自理)。

  三、实习要求

  1、甲方根据乙方所学专业、入职意向和空缺岗位实际情况,安排乙方进行实习,给予实习指导。

  2、乙方接受甲方有针对的'专业技术培训、实习指导,并接受相应考核。第一次考核未通过者,可以根据实际情况调换一次实习岗位进行培训考核;如再不能通过者,终止实习并不得录用。

  3、乙方在实习期间,亦可及时根据自身情况申请变更入职岗位的意向,以便于甲方后续的实习培训及实习指导安排。

  4、乙方须认真实习、总结,谦虚谨慎,尊重老师,自觉遵守甲方各项规章制度,尤其注意严格遵守公司保密制度,杜绝公司商业秘密泄露。如有违反国家法律法规和甲方规章制度,甲方可终止实习,或根据情节轻重给予必要的处罚。

  5、实习期间乙方须遵循甲方安全操作规范,严禁无人指导、私自动用设备、仪器等相关工具,确保人身安全。

  四、其他

  1、本协议履行期间,乙方可以书面表达原因向甲方提出终止实习关系,但须提前20天通知甲方,并作好工作交接。否则,应承担相应工作延误责任。

  2、以上协议款项未尽事项,可由双方分别提出予以协商解决。

  3、本协议一式二份,双方各执一份,经甲乙双方签字(盖章)随即生效。

  甲方(签字或盖章):____乙方(签字):____

  ____年____月____日____年____月____日

标准实习合同4

  甲方:____

  乙方:____

  校企合作是高职院校办学和发展的基本途径,为充分发挥校企双方的优势,发挥职业技术教育为社会,行业,企业服务的功能,甲方委托乙方实施本项目。双方本着互惠互利原则,经友好协商达成以下协议:

  第一条:项目名称

  大学生顶岗实习项目。

  第二条:合作内容

  甲方组织学生报名参加乙方组织的大学生顶岗实习,乙方受甲方委托统一安排学生在乙方处进行顶岗实习。

  实习时间:自_______年____月____日至_______年____月____日。其中岗前培训周;

  实习人数:______人(具体人员见名单)。

  第三条:甲方权利与义务

  1,甲方负责如实向学生宣传实习条件和实习要求。

  2,甲方负责将参加实习学生基本资料及相关信息收集,审核后汇总提交乙方。

  3,甲方负责对实习学生进行必要的教育,使其适应实习工作,尊重乙方领导,严格遵守各项规章制度。

  4,甲方负责教育实习学生完成实习任务,不得中途退出。实习生一般不得中途退出实习,个别学生因特殊情况需终止实习的,可双方协商解决。

  5,实习期间,甲方应派指导教师不定期地到实习单位进行指导和监督。

  6,实习期间出现的新问题,甲方应与乙方友好协商达成一致意见后进行必要的调整。

  7,对违反本协议条款的学生,甲方视情节轻重予以处罚。

  第四条:乙方的权利与义务

  1,乙方不得安排实习学生从事违反国家法律,法规的各种活动,应保障学生在顶岗实习期间的人身安全及其它权益。

  2,乙方负责为实习学生提供系统岗前培训,并负责安排学生到适合学生工作的工作岗位。

  3,实习期间乙方支付实习学生的实习补贴______元/人/月,并于每月的_____日以现金的形式支付给学生本人。

  4,乙方负责实习生实习期间的辅导,管理教育,精心组织实习工作,提高实习质量,并定期向甲方通报工作进程。乙方有权对违纪实习生给予批评教育,情节严重的经与甲方协商后可以退回甲方。

  5,乙方应向甲方提供本企业信息及实习岗位资料,并与甲方协商共同制定实习计划。

  6,实习生在实习期间根据岗位设置和工作需要安排实习生的工作,享受国家法定假日休息。

  7,实习生在实习期间造成的工伤,按国家有关规定处理。

  8,实习期满后,由甲乙双方共同对实习生做出书面考核鉴定。

  第五条:学生顶岗实习期间的.责任与义务

  1,学生应服从乙方工作安排,爱护乙方财产和设施,维护乙方声誉和经济利益。

  2,学生应遵纪守法,遵守企业各项规章制度和劳动管理规定,服从管理。如违反乙方制度,乙方可视其情节轻重与甲方协商后进行处分,情节严重者经与甲方协商后有权终止其顶岗实习并退回甲方处理,同时停止支付该学生的实习补贴。甲方应按校院规章给予处罚。

  3,学生在实习期间擅自离开乙方,乙方将不支付该学生实习补贴,同时该学生应接受甲乙双方协商的行政和经济处罚。(正常办理手续的学生除外)

  第六条:争议解决

  在本协议履行期限内发生的任何争议由双方协商解决。协商不能达成一致,双方同意将争执提请仲裁,亦可向人民法院提起诉讼。

  第七条:其他

  1,实习期间,乙方不得向第三方借出或派出实习学生进行商业性赢利活动。若乙方违反此规定,甲方有权追究乙方的连带责任及索取赔偿损失。

  2,本协议一式两份,经双方代表签字盖章生效,甲乙双方各执一份。

  3,如发生人力不可抗拒的因素时可终止合同。

  4,本协议未尽事宜,双方协商一致后,以补充协议形式载明。

  甲方:____高等专科学校理工学院乙方:____

  代表签字:____代表签字:____

  ____年____月____日____年____月____日

标准实习合同5

  甲方:_________

  乙方(学生):_________

  根据学校实习教学要求及教学工作的安排,经过学校和教学系部审核,共同推荐学生_________到_________公司(企业)实习。为保证教学工作的正常进行,兼顾学生、学校和公司的共同利益,甲乙双方签定如下协议:

  1。乙方在实习期间,必须遵守该企业的各种规章制度(例如:公司的要求、劳动考勤制度、生产及安全卫生守则等),缺勤等同旷课,按学生学籍管理规定处理。乙方若因表现不好被该公司解除实习合同,甲方将给予乙方纪律处分。

  2。乙方应提高安全意识,注意人身安全。由于违规操作等个人原因,乙方出现人身安全问题,后果自负。

  3。乙方要有吃苦耐劳的思想准备。考虑到学校与该公司产学合作的'长远利益和有关教学要求,乙方在实习期间,不得中途退出(包括专升本也不得中途退出。身体确实有病,不能坚持实习者除外),否则,甲方将给予乙方纪律处分,并取消乙方一次就业推荐机会。

  4。乙方要遵守甲方的教学安排与规定,以便保证乙方完成在校期间的学习任务。甲方对教学计划进行必要的调整,采用各种灵活有效的方式安排好乙方学习以及成绩考核。

  5。学生未通过学校而自行与企业进行定岗实习联系时,学生应事先对企业的详尽情况,特别是资信情况进行了解后,方可与企业签定有关合同(或协议)。否则,出现意外情况,后果自负。

  6。学校推荐乙方参加定岗实习,要求乙方在校期间,未受过纪律处分,不欠交学费,学习成绩没有挂科情况。

  7。乙方在实习期间如果出现重大问题,可向甲方反映,由甲方和学校一起,共同与该公司协商解决,学校有义务维护学生的合法权益。

  8。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方(盖章):_________

  乙方(签字):_________

  代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

标准实习合同6

  甲方:_________(单位/公司)

  乙方:_________(学校/实习学生)

  为明确实习学生与实习单位的责任与义务,根据国家有关法律、法规,本着平等自愿的原则,经甲乙双方协商一致,签订本协议。

  一、实习期限及工作时间

  乙方_________学生到甲方实习,实习时间自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

  甲方应根据相关法律法规及本单位规章制度,合理安排实习学生的实习工作时间。

  二、实习岗位

  甲方根据乙方的实际情况和工作需要,安排实习学生到_________部门,从事________工作。

  实习期间,甲方应安排专门的技术与管理人员对实习学生进行业务培训、技术指导和日常管理,实习学生应自觉遵守劳动纪律,认真实习。

  三、实习津贴

  甲方根据实习学生的技能、对公司贡献情况及个人表现等酌情给予劳务费用或实习津贴,具体金额由公司决定。

  四、实习期间应遵守以下规定

  1.实习学生应遵守国家的法律法规;遵守甲方的实习规章及其它各项规章制度。如违反国家法规和企业的'规章制度,甲方可以根据情节轻重给予必要的处分或终止实习。

  2.因实习学生造成实习基地财物损失的,按甲方规定处理。

  3.本公司不安排存在不安全事项的工作给实习学生,实习学生的个人安全由实习学生自己负责。

  五、协议解除

  乙方在本协议履行期间可以在说明原因的情况下向甲方提出终止实习合同,但必须提前7天通知甲方,并作好工作交接,否则应承担相关责任。实习期间,甲方如发现实习学生不符合实习要求或不适宜甲方安排工作等情况的,可以向乙方提出终止实习,解除本协议。

  六、未尽事宜由双方及时协商解决。

  七、法律效力

  本协议正本一式二份,双方各执一份,经甲乙双方签字后生效。

  甲方(盖章):_________

  乙方(盖章):_________

  代表人(签字):_________

  联系人(签字):__________

  ________年____月____日

  _________年____月____日

标准实习合同7

  甲方:____(以下简称甲方)

  乙方:____(以下简称乙方)

  丙方:____(以下简称丙方)

  注:实习学生在后附名单上签名,后附名单作为实习协议之一部分。

  经甲、乙、丙三方协商,现就有关学生实习安置事宜,协议如下:

  一、实习期限:

  三方本着学生实习内容与教学大纲相结合的原则,学生实习期限为:

  自____年____月____日,至____年____月____日止。

  二、实习地点、人数及工作内容和要求:

  1、实习地点:____。

  2、参加实习人员由乙方推荐,经甲方复试后,确定实习学生人数为名。(名单及个人简单情况附后)

  3、工作内容和要求:____。

  三、实习待遇:

  1、实习期间,生活补助费标准为元/月(人民币),具体规定见甲方实习期的有关规定。

  2、甲方为丙方发放生活补助费并投缴商业保险,包括意外伤害保险。在实习期如发生意外伤害按保险合同执行赔偿。

  3、实习学生毕业后,此实习协议自动解除,甲方将视实习学生工作表现择优录用部分实习生为其正式员工,被录用实习生与甲方签订正式劳动合同或劳动派遣合同。

  四、甲方责任:

  1、按甲方发展的方向和用人需求,甲方公平公正的进行实习生选拔,并告知乙方最终录用名单。

  2、甲方提供足够的实习场地,相关设备、设施,结合生产实际安排好丙方实习时间。

  3、甲方根据乙方的要求,定期安排丙方返校。

  4、甲方及时向乙方反馈丙方实习中出现的问题并配合乙方落实丙方有关实习方面的问题。

  5、甲方对丙方进行安全和纪律教育。

  6、甲方应每月按时向丙方发放生活补助费,并按双方约定为丙方缴纳相应保险。

  7、甲方有权在实习期间对丙方工作不满3天(含)的人员,不予发放生活补助费。

  8、甲方有权将违反规定、不服从管理、考试不合格、不能胜任指定工作或实习任务的实习学生退回乙方。

  五、乙方责任

  1、按甲方要求推荐学生参加企业实习生选拔。

  2、对在实习期间违反法律、法规以及甲方内部规章制度的实习生,及时配合甲方对其进行教育。

  3、由于教学安排,需丙方返校,乙方应提前通知甲方,在不影响生产的前提下安排丙方返校。

  六、丙方责任:

  1、按照实习计划完成相应的实习任务。

  2、遵守法律、法规以及甲方的规定和各项安全生产操作规程。

  3、服从甲方主管人员的`实习安排,按甲方要求完成指定的工作及培训任务。

  4、如因急病不能出勤,应尽快致电甲方。如因病因事须请假,应提前向甲方主管人员提出申请并获得批准。

  5、保守甲方的商业秘密,不得向外界泄露甲方的任何资料及信息,实习结束时向甲方交还所有属于甲方的资料和物品。

  6、如对甲方纪律和安全规定有不明白的地方,须先向主管人员咨询,避免由此而造成的违反纪律和安全规定的行为。

  7、在实习期间如因个人原因要终止实习的,须提前向甲方提出并提交辞职申请。

  七、其他:

  1、甲乙双方应按照中华人民共和国相关法律和规定行事。

  2、本协议未尽事宜,协议各方应以合作精神共同协商解决。如协议不成,三方同意将争议提交甲方

  所在地人民法院管辖。

  八、本协议一式三份,甲、乙、丙三方各持一份,丙方所持协议由甲方代为保管。

  九、本协议经三方签字、盖章后生效。

  甲方:____(签字或盖章)乙方:____(签字或盖章)丙方:____(签字)

  ____年____月____日____年____月____日____年____月____日(丙方实习生名单及签字附后)

标准实习合同8

  甲方:_________

  乙方:_________

  甲、乙双方本着友好相处,资源共享,相互协作,互惠互利,共同发展的原则,经过长时间酝酿和认真考虑,为共同努力建设好专业教学实习基地,达成如下协议:

  1.甲方是乙方_________专业的指定教学实习基地。

  2.乙方根据学校_________专业培养计划要求,结合甲方业务状况,经甲方实习基地负责人同意,由教师带队,在基地员工的指导下,制定具体实习方案,将该专业学生安排到甲方设定的岗位上学习和锻炼。

  3.甲方可以根据自身业务状况的需要,经与乙方协商同意,在保证学生安全的条件下,可安排_________专业学生到基地服务。

  4.乙方可对甲方人员进行荣誉聘用,被荣誉聘用人员可应邀到学校做专题讲座或企业推介活动。

  5.甲方可邀请或聘请乙方的'教师为本公司培训员工、讲授相关专业知识或参与企划营销等活动。

  6.经甲乙双方协商,还可进行其他方面的共建活动,未尽事宜,具体协商解决。

  7.本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

  8.本协议自双方签字之日起执行。

  甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  电话:_______________________电话:___________________________

  传真:_______________________传真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

标准实习合同9

  甲方(用人单位)名称:

  乙方(劳动者)姓名:

  性别:

  家庭住址:

  电话:

  居民身份证号码:

  根据《中华人民共和国劳动法》和国家有关劳动法规的规定,按照甲方依法制定的管理规章制度,经甲、乙双方协商,在自愿、平等、公平的基础上,一致同意签订本劳动合同,建立劳动关系。

  一、劳动合同期限

  本劳动合同为期限合同,从 年 月 日起,至 年 月 日止,共 月,其中试用期从 年 月 日起,至 年 月 日止,共个 月。

  二、生产工作任务和条件

  (一)甲方根据本单位工作需要,按岗位要求安排乙方工作岗位为保洁,规定具体任务。

  (二)甲方根据国家有关职工生产安全、劳动保护、卫生健康的规定,为乙方提供必要的工作条件和劳动保护设施,保障乙方的安全与健康。

  (三)乙方同意根据甲方工作需要,从事甲方安排的岗位工作,并按甲方规定完成工作任务。有持证上岗要求的,乙方应向甲方交验相关有效证件(甲方可为乙方代办相关证件,证件合格的.费用由甲方承担,证件不合格的费用由乙方承担)。

  三、工作时间和劳动报酬

  (一)甲方每月以22天计算,进行工资发放。不足一月的按实际天数发放。全年时间以学生上学时间为准。

  (二)按照国家和甲方工资分配的规定和办法,乙方月工资报酬为 元。基本工资800元,月考核奖金奖励50元。合计850元。甲方通过对乙方完成工作任务情况进行考核对乙方进行奖惩。

  四、劳动纪律

  甲方应根据国家有关规定,依法制定各项规章制度,乙方必须自觉遵守甲方工作纪律和规章制度,服从甲方的领导和管理。

  五、社会保险和福利待遇

  (一)甲、乙双方按照国家有关规定向劳动部门所属社会保险机构缴纳综合保险费。

  (二)乙方在劳动合同期内的公休假日、病、伤、残(因工伤、残等的按国家法律规章制度执行,上班期间做个人私事的除外。非因工伤、残的甲方一律不负责任)等保险福利待遇,按国家及甲方依法制定的规章执行。

  六、劳动合同变更、终止、续订和解除条件

  1、经双方协商一致可以变更、续订和解除劳动合同;

  2、劳动合同期限届满或约定的终止条件出现,劳动合同即行终止,双方应当办理终止劳动合同手续,若需续订,必须双方自愿;

  3、根据法律规定可以解除劳动合同的,应当提前30日以书面形式通知对方;

  4、乙方在试用期内不符合录用条件或严重违反劳动纪律及规章制度或给甲方造成重大损失或被依法追究刑事责任的,甲方有权解除合同;

  5、甲方以暴力、威胁或非法限制人身自由的手段强迫劳动的,乙方有权解除劳动合同;甲方没有按照劳动合同约定支付劳动报酬或提供劳动条件的,乙方有权解除劳动合同。

  七、违反和解除劳动合同的责任

  1、甲方违反和解除劳动合同的应依法给予乙方经济补偿金(法律、法规有特别规定的除外)。

  2、乙方违反法定解除劳动合同的条件或者违反劳动合同中约定的事项,给甲方造成经济损失的,应依法承担赔偿责任。

  八、劳动争议处理

  甲、乙双方发生劳动争议,可以向本单位劳动争议调解委员会申请调解,也可以自劳动争议发生之日起六十日内向劳动争议仲裁委员会申请调解、仲裁。对仲裁不服的,可向人民法院起诉。

  九、其他事项

  (一)双方需协商约定的其他内容。

  (二)本合同一式两份,双方各执一份,双方签字盖章生效。

  甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________

  甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  电话:_______________________电话:___________________________

  传真:_______________________传真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日