食品经营许可证申请书

　　社会信用代码

　　(身份证号码)

　　住 所

　　经营场所

　　仓库地址

　　主体业态

　　经营类别

　　规模大小

　　1.□食品销售经营者：□食品贸易商□商场超市□便利店□食杂店□药店

　　□网络食品销售商□食品自动售货销售商

　　□中央厨房经营者

　　2.□餐饮服务经营者：□餐馆经营者：□特大型□大型□中型□小型□微型

　　□中央厨房经营者

　　□集体用餐配送经营者

　　3.□单位食堂：

　　按单位性质：□学校食堂□托幼机构食堂 □养老机构食堂 □机关食堂

　　□企事业单位食堂 □工地食堂□其他单位食堂

　　按规模大小：□特大型□大型□中型□小型□微型

　　备注：是否含网络经营：□是，□否；

　　如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。

　　经营项目

　　1.□预包装食品销售

　　□不含冷藏冷冻食品

　　2.□散装食品销售

　　□不含冷藏冷冻食品 □不含直接入口食品

　　3.□特殊食品销售

　　□不含保健食品 □不含特殊医学用途配方食品 □不含婴幼儿配方乳粉

　　□不含婴幼儿配方食品

　　4.□其他类食品销售

　　5.□热食类食品制售

　　6.□冷食类食品制售

　　□不含肉类冷食 □不含植物类冷食

　　7.□生食类食品制售（特指生食海产品）

　　8.□糕点类食品制售

　　□不含裱花糕点

　　9.□自制饮品制售

　　□不含鲜榨饮品 □不含生鲜乳饮品 □不含自制配制酒制售

　　□不含自酿酒制售

　　10.□食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）：

　　11.□其他类食品制售

　　经济性质

　　□企业□个体工商户□农民专业合作社 □其它

　　职工人数（人）

　　应体检人数（人）

　　邮政编码

　　E-mail

　　保证申明

　　申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

　　申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：

　　年 月 日 年 月 日

　　民　　族

　　职　　务

　　户籍登记住址

　　证件类型

　　证件号

　　固定电话

　　移动电话

　　法定代表人（负责人）签字：　　　　　　　　　 年 月 日

　　备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。

　　本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

　　谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

　　签字（盖章）：

　　年 月 日

　　（身份证件复印件粘贴处）

　　备 注

　　食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

　　食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

　　谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

　　签字（盖章）： 年　　月　　日

　　保证申明

　　申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

　　申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：

　　年 月 日