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养老院入住协议书

时间:2021-02-16 20:39:39 协议书 我要投稿

养老院入住协议书模板

  1养老院入住协议书

养老院入住协议书模板

  甲方(养老院):____________________

  法定代表人:________________________

  住所地:____________________________

  电话:______________________________

  乙方(入住老人)

  姓名:______________________________

  年龄:______________________________

  性别________________________________

  身份证号:__________________________

  原单位:____________________________

  丙方(亲属或本市担保人)

  亲属姓名:__________________________

  与入住人的关系:____________________

  工作单位:__________________________

  身份证号:__________________________

  住所地:____________________________

  联系电话:__________________________

  担保人姓名:________________________

  协议总则

  一、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社会对老年人的关心,各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规,经平等协商,签订本协议。

  二、各方签约表明:

  甲方对乙方已进行体检,确信可以为乙方提供约定服务,并接受本协议的约束。

  乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解,自愿接收甲方提供约定的服务,自主签约并接受本协议的约束。

  丙方对甲、乙双方已有充分的了解,对乙方承担连带责任。

  三方均确认,协议内容已仔细了解,对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。

  三、情形变迁时,得订立补充协议。

  任何一方认为有必要,可订立补充条款。

  协议分则

  甲方的基本权利和义务

  一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所,生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》,为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施,保障乙方生活环境舒适、洁净;

  二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务,注意营养,根据老人的需要或遵医嘱合理配餐,对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间,保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发,修剪指甲,更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐,实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;

  三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要,对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务,严格执行康复计划。老人突发疾病,须尽快通知其亲属或单位,说明病情,提出治疗方案。对需抢救的,要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班,保障老人生命财产安全,防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的,养老机构有告知和警示的义务。

  四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往,开展文体活动,对老人进行保健知识教育,帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

  五、对乙方需要的其他服务,由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

  乙方的基本权利和义务

  一、遵守规章,接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况,如脾气秉性、既往病史等,入住后要自觉遵守养老机构的规章制度,接受管理,爱护公物,外出要请假。老人之间要搞好团结。

  二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合,因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练,还应在患病治疗期间遵守医嘱,配合治疗。

  三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。

  四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同;

  五、家属及单位应经常与老人沟通,保持联络,满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时,应及时通知养老机构,否则,应承担由此引起的一切后果。

  丙方义务

  一、丙方应保证至少 星期探视乙方一次,否则,除非乙方明确反对,丙方应向甲方支付违约金______元。

  二、丙方应积极配合公寓做好工作,使乙方心情舒畅。

  三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

  四、丙方如带乙方外出,所造成一切病情及事故,甲方不负责任。

  五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

  三方安全义务

  一、甲方在楼前设置门卫,外人入内均需登记,即使乙方亲自带入,如甲方认为需要仍可要求登记;

  二、乙方的房间属于私人空间,除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害,甲方不承担责任;

  三、在丙方或乙方其他亲属探视期间,甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;

  四、未经甲方同意,乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

  五、乙方在发生如下情况时,均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任:

  1.在房间内保管贵重物品;

  2.会见可能有纠纷的客人;

  3.认为自身安全受到他人威胁;

  4.对自己的疾病及需要的护理内容,说明范围并不限于入院前查体的结果;

  5.服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;

  6.对于某种器材或设备的使用方法不明;

  六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好,并在可能有危险性的区域设置警示标志。

  七、甲方为乙方安全,有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务,如乙方坚持参与,须乙方及丙方的共同同意;

  八、甲方定期组织乙方查体,乙方对拒不参加的后果负责;

  九、乙方突发传染性疾病,应听从甲方安排;

  十、在乙方需送医院就诊时,甲方应通知丙方,并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重,甲方不承担责任;

  十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病,甲方采取急救措施并通知丙方,丙方应急时赶到。否则,甲方不承担责任。

  十二、非甲方原因突发停电造成意外,甲方不承担责任。

  十三、乙方已达到不能自理者,丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外,甲方不承担责任。

  服务费用

  乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点:________________________。

  一、乙方需向甲方支付如下固定费用:

  1.床位费每月 ______元。

  2.伙食费每月 ______元。

  3.冬季取暖费每月 ______元。

  5.交纳押金 ______元。

  6.电费(指自带家用电器并经同意者),根据家电功率核定每月的收费。

  7.其他约定的服务收费计 ______元。

  8.每月交纳的费用,如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐,餐费按天退还,床位费不予退还。

  二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付,乙方也可与甲方协商其他付费办法;

  三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用,按实际发生额随时收取;

  四、乙方损坏甲方物品,应照价赔偿;

  五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度;

  六、在以下情况下发生的费用或赔偿,由乙方负担:

  1.医疗费用;

  2.丧葬费用;

  3.违反己方义务,造成自身或他人伤害或损失;

  七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

  协议附则

  单方协议解除

  一、以下情况下甲方可解除协议:

  1.甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力;

  2.乙方患传染博?精神病;

  3.乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好,并有多名老人投诉;

  4.乙方涉案刑事犯罪;损害社会公共利益;

  5.乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;

  6.乙方不遵守甲方规章,对甲方工作产生严重干扰。

  二、如甲方违反本协议中的甲方义务,乙方可解除协议;

  三、任何一方解除合同,须至少半个月前通知对方;

  四、合同解除后,甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用;

  五、如乙方因其他原因解除合同,已交费用不予退还;

  六、合同解除,并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

  违约责任

  除本协议已明确约定违约责任的条款外,违约方应支付给对方违约金_________________元,因违约给对方造成损失的,应承担赔偿责任。

  解决争议的办法

  各方在履行本协议过程中发生纠纷时,由当事人协商解决,协商不成的,依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间,各方仍需履行本协议。

  其他条款

  一、协议一式三份,甲乙丙三方各执一份,同等效力;

  二、本协议未尽事宜,由各方协商,另订补充条款。

  补充条款

  (不足可附页)

  甲方:(盖章)___________________

  法定代表人:_____________________

  委托人:_________________________

  乙方:(签名)___________________

  姓名:___________________________

  丙方:(亲属签名)_______________

  亲属姓名:_______________________

  担保人姓名(签名):_____________

  签订时间:_______________________

  2养老院入住协议书

  甲方:乡镇(街道)人民政府(以下简称甲方)

  乙方:敬老院(以下简称乙方)

  丙方:院民(以下简称丙方)

  丁方:村(居)民委员会(以下简称丁方)根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于

  贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定,为切实做好五保供养工作,维护五保供养、托养对象合法权益,经甲、乙、丙、丁四方协商,就丙方入住乙方事宜,订立如下协议:

  一、甲方的权利和义务

  1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究,加强敬老院建设,增添必要的设施设备,定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作,确保集中供养五保对象入住安全;

  2、按照农村五保供养政策的相关规定,建立五保、托养对象集中供养专帐,按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院,定期与不定期地检查敬老院帐目;

  3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制,与丁方建立五保供养、托养联系制度;

  4、处理敬老院管理、建设中的有关问题;

  5、按照规定配备敬老院管理服务人员。

  二、乙方的权利和义务

  1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所,保障丙方生活环境舒适、洁净;

  2、建立完善的管理规章和服务流程,为入住者提供相应服务。积极发展院办经济,不断提高供养人员的生活水平;

  3、对入住者实行试住一个月制度,凡不适应新的生活环境,要求回原居住地的,经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己,严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的,乙方有权终止协议,并通知丁方接回原居住地供养;

  4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。

  5、入住院民在入住期间患重大疾病,应及时通知丁方。有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策,协助丁方为丙方办理相关手续。

  6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。

  ①上级下拨的'五保供养金;

  ②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项;③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

  7、为保证院民有购买日用品的能力,丙方每月的养老保险金归自己支配,乙方不再向丙方发放零花钱。

  8、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。

  三、丙方的权利和义务

  1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表,签订入住协议。享有乙方提供的所有服务的权利,有参与敬老院民主管理的权利,并有出院的自由;

  2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有;

  3、遵守院内各项管理制度,外出必须向管理人员请、销假。遵守纪律,服从管理,积极参加敬老院组织的义务劳动;

  4、讲文明礼貌,不打人骂人,不说粗话脏话,自觉遵守公共道德。讲团结互助,自觉遵守作息时间,不得影响他人生活。讲究清洁卫生,不随地吐痰,不乱丢杂物,不乱倒污水,不随地大小便,共同维护居住环境;

  5、维护集体荣誉,不做有损敬老院形象的事,不说有损敬老院声誉的话。爱护集体财产,不得损坏公共财物;

  6、闲杂物品不得带入敬老院,贵重物品可交敬老院工作人员代为保管,凡自己保管发生丢失责任自负;

  7、未经乙方同意,不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路,不得擅自生火煮饭和取暖;

  8、在院生活时,因摔、跌、滑等自然因素,和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡,乙方概不负责,一切后果自负。患突发性疾病应服从乙方安排,生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。

  9、在外欠款自行承担。

  10、去逝后决定由处理后事。

  四、丁方的权利和义务

  1、有探视丙方的权利和义务。同意作为丙方供养期间的担保人;

  2、丙方去逝后,必须实行火化。一旦接到乙方通知后,应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。逾时不到者,由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。若亲属要求乙方为其举办丧事,其费用由亲属承担。

  3、对不能适应新的生活环境,要求回原居住地居住的入住者,或不能按照敬老院规章制度约束自己,严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者,一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养;

  4、丙方去逝后,如有现金或银行存款,应用于丧葬费用,剩余部分,则归敬老院所有;

  5、协助做好入住五保对象的思想工作,妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。

  6、同意丙方去逝后由安葬,并承担相应费用。

  四、本协议一式四份,甲、乙、丙、丁四方各执一份,享有同等的法律效力。

  五、本协议经甲、乙、丙、丁四方自签定之日起生效。

  甲方:乡镇(街道)人民政府(盖章)

  20XX年X月XX日

  乙方:敬老院(盖章)

  20XX年X月XX日

  丙方:院民签字(捺印)

  20XX年X月XX日

  丁方:村(居)委会(盖章)

  20XX年X月XX日

  3托老院入住服务协议书

  合同编号

  签约地点

  签约时间

  协议订立方:

  甲方:磐石市石嘴镇夕阳红托老院(简称甲方)  法定代表人:崔旭东

  地址:磐石市石嘴镇河东街   联系电话:13804447515

  乙方:入住老人(简称乙方):姓名:   年龄:  性别: 身体状况:

  身份证号:         生活来源:    原工作单位:

  丙方:入住人员家属或本市担保人(简称丙方)

  亲属(担保人)姓名:   与入住老人关系:  身份证:

  工作单位:           常住地址:

  常用电话:           紧急电话:

  为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚年,乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务。现甲方同意乙方入住磐石市夕阳红托老院,为明确三方的权利和义务,互相配合,经三方自愿协商,特订立如下条款,共同遵守。

  一、月收费标准及结算方法

  入住费用为每月   元整(人民币),包括床位费、伙食费和护理费。按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内。

  结算方法为每半年交费一次。即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用,以现金或打卡形式均可。

  入住时间按天计算,如有病事假超过5天按每天每人返还7元伙食费。床位费、护理费不予退还。特殊情况另行协商。

  二、甲、乙、丙三方的权利和义务

  (一)甲方的权利和义务

  1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求,为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务,并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活。

  2、乙方入住时,甲方免费为乙方进行身体体检,建立健康档案。根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级,并按规定的收费标准收取费用(护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整)。

  3、乙方入住后,乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时,甲方直接为乙方提供住院等医疗服务,并不再收取医药费。

  4、乙方入住后,甲方发现并确认乙方(或丙方)所述乙方的病情严重不符,或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时,甲方有权单方终止协议的进行。如乙方隐瞒上述病情,所发生的一切后果,均有乙方及丙方负责。丙方接到甲方通知后应立即为乙方办理退院和结算手续,最迟不超过三天,如丙方接到通知后超过三天仍未为乙方办理退房手续,甲方可将乙方送至丙方并扣除所需费用。

  5、乙方病情加重,甲方认为需要转院治疗时,乙方(或丙方)应积极配合,因配合不及时耽误乙方治疗,造成的一切后果,均由乙方和丙方自行承担。

  6、如乙方或丙方不能按时交纳有关费用,甲方在经多次催促无效的情况下,甲方有权单方终止协议的执行,并不再承担对乙方的护理义务。

  7、如乙方入住后不服从甲方规章制度及非甲方原因造成的意外事故如:睡觉时从床上摔下,丙方确认乙方能自理的老人在房间、楼梯、走廊、厕所、浴池等地方摔伤,或外出病事假造成走失伤亡等,后果均由乙方(或丙方)负责。

  8、由乙方原因造成甲方及他人人身伤害(如殴打工作人员,殴打其他入住老人)和财产损失,乙方承担全部责任,同时,丙方承担由此造成的经济连带清偿责任。

  (二)乙方的权利和义务

  1、遵守甲方的各项规章制度,服从甲方管理。

  2、如实反映入院前所患病症及病情,并提供相应的诊断及治疗资料,不得隐瞒病情。

  3、按期交纳所需的费用。逾期(三天)不交者,按乙方自动离院处理,甲方不再提供任何服务。

  4、乙方不得携带现金及贵重物品,否则若有遗失,甲方概不负责。

  5、乙方入住后因病接受甲方住院等医疗服务时,应按甲方规定范围进行(具体见免费医疗范围)。

  6、凡因护理等级改变而调整收费标准时,应以甲方等级收费规定为准,乙方或丙方应及时支付。

  7、因乙方原因导致甲方财产损失的,乙方应予以赔偿,丙方应代为赔偿。

  (三)丙方的权利和义务

  1、丙方在乙方入院前,应如实向甲方提供乙方的身体情况的病历及有关体检单。

  2、乙方在入院期间,经诊断患有传染病、精神分裂症、慢性病反复加重、危及生命等不适宜集体居住的疾病时,丙方应及时领回。

  3、丙方在接到甲方关于乙方突发疾病或病情严重的通知时,应及时将乙方送上级医院治疗,因丙方耽误时间而导致乙方死亡的,由丙方负责。

  4、丙方在乙方没有经济能力或其他原因不能交纳入住费用时,要负责乙方入住的全部费用。

  5、乙方故逝后,丙方应及时处理善后事宜。

  6、丙方作为乙方的监护人,有权利监督甲方履行义务。如甲方不能按国家规定的行业标准为入住人员提供服务,丙方有权利向有关部门投诉。

  7、乙方的权利义务可由丙方代签。

  三、事件处理原则

  (一)对于乙方自备携带的日常医用药品及保健品,需报经甲方管理人员同意后方可服用。未经批准擅自服药的,造成的一切后果由乙方承担。

  (二)生活完全不能自理,意识障碍以及长期卧床不起的老人,其家属及老人必须理解并配合院方所采取的各种防护措施,以防止老人误服药、坠床、电击伤、烫伤、器械伤、溺水甚至自杀等意外事件发生,否则后果自负。

  (三)生活能半自理和自理意识清醒的老人,因个人原因摔伤,坠床、自服过量药、烫伤、电击伤、器械伤、溺水、斗殴甚至自杀的意外事件,责任由当事人负责。

  (四)入住老人原则上不准使用个人电器。如确要使用磁疗器、按摩椅、电热毯等均按用电量另收费用,且丙方必须证实老人是否有自行使用以上电器的能力。如因此发生的电伤害,电起火,等事故责任均由乙方(或丙方)承担,由此造成的经济赔偿由丙方赔偿。

  (五)乙方未经批准,自行擅离外出造成的走失、摔伤、意外车祸、意外死亡等一切意外事故,乙方不得向甲方提出任何异议和无理要求,甲方不负任何责任。

  四、特殊待遇及特殊约定:

  (一)乙方的身体状况,科学确定护理等级,根据护理分配居住楼层和房间,护理等级和房间不同收费标准不同,如乙方因身体健康状况或经济等原因,自行要求入住指定楼层和房间的,应在本条款的最后特殊注明,注明后视为自动接受哪个楼层对应的护理服务等级,由此因乙方自身原因导致的一切后果,由乙方自行承担。

  特殊注明:乙方要求入住   楼   房间,本人签名

  (二)乙方入住后,必须团结室友,不得因个性、生活习惯、个人喜好等原因排斥他人,影响团结,也不得因上述原因对本院提任何无理要求。确须因团结因素更换房间或床位,由院方合理调配。如院方无法满足乙方的上述要求而要求退院的,院方不返还剩余费用。

  (三)其他特殊情况另签特殊护理协议。

  五、违约责任

  (一)乙方违约视为丙方违约,其他违约责任由丙方负责。

  (二)乙方违反协议二条(二)项中的义务视为违约。

  (三)丙方违反协议二条(三)项中的义务视为违约。

  其中:

  1、违反(三)项中2款情形“丙方及时领回”,应双倍承担延期领回产生的各项费用(含期间产生治疗费用),因延期领回发生死亡事件等后果,由丙方自负全责。

  2、违反(三)项中3款情形,出现甲方无法联系或无法通知丙方情况(包括紧急电话无法接通),甲方已采取适当合理的急救和治疗等措施所产生费用,应由丙方负责。

  3、违反(三)项中4款情形,如丙方延期7日交付费用,则应额外承担应交费用的30%滞纳金。如拒绝承担全部费用,立即无条件将乙方领回。

  4、违反(三)项中4款情形,如丙方不及时处理善后或恶意挟尸要挟勒索,则甲方有权申报公安等有关部门后按正常风俗习惯安葬死者,所产生的一切费用,由丙方一次性双倍补偿。

  (四)乙方入住服务期满或中途无力支付费用或拒绝支付费用,且丙方拒绝将乙方领回,经甲方三次通知仍未果,视为丙方恶意滞留乙方在甲方处,丙方应双倍承担滞留期间费用。

  (五)甲方未按国家标准尽职服务,出现恶意、故意侵害乙方行为,应承担违约责任。

  六、甲方免责条款

  (一)如遇乙方突发疾病或突发意外事件,甲方无法联系或通知不到丙方或丙方紧急电话未开通,甲方根据病情及事件情况采取合理必要并符合常规,常理的措施情况后,乙方依然死亡的,甲方免责。

  (二)护理服务期间或入住期间,发生自杀或自然死亡的,甲方免责。

  (三)因突发疾病、吸食不当,经抢救无效的,甲方免责。

  (四)私自外出或请假未按时归院或超出本院以外的,发生意外伤害事件或死亡的,甲方免责。

  七、协议未尽事宜,另行协商解决。协商不成,可通过法律渠道解决。

  八、此协议一式三份,经三方签字盖章之日起生效(特别提醒丙方需反复阅读此协议后签字),甲、乙、丙三方各执一份。

  九、此协议附有附件两份,是本协议有效组成部分与本协议具有同等效力。

  十、如乙方属于无民事行为能力或无能力签字、阅读、理解本协议,丙方签字视为乙方真实意思表示。

  甲方:磐石市夕阳红托老院

  代表签字:

  乙方签字:

  丙方签字:

  20XX年X月XX日

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