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医院合作协议

时间:2021-02-22 17:13:27 协议书 我要投稿

医院合作协议

医院合作协议1

  甲方:姓名,身份证号乙方:姓名,身份证号经甲乙双方友好协商、达成以下合作协议:

医院合作协议

  第一条:甲乙双方自愿合作经营诊所。

  第二条:甲方担任该诊所负责人,乙方出资和经营。

  第三条:合作期限,自年月日起,至年月日止,共年。

  第四条:合作期间乙方自负盈亏,乙方每年付给甲方工资,自年月日后每年按递增。乙方每年付给甲方护士工资。

  第五条:医疗风险由乙方承担,乙方并交给甲方信用金元,合同终止甲方将信用金退还给乙方。

  第六条:合作人有下列情形之一的,合作终止:

  1、死亡或者被依法宣告死亡;

  2、被依法宣告为无民事行为能力人;

  3、被人民法院强执行的;

  4、外界环境影响(自然灾害、非人为因素)。以上情形的以实际发生之日为退伙生效日。

  第七条:合作人的义务:

  1、甲方负责医疗机构的审批和工商登记注册等相关手续及费用;

  2、协议期间甲方配合乙方迎接上级部门的检查;

  3、协议期间甲方不干涉乙方的合法的正常经营;

  4、协议期间乙方不能超范围行医;

  第八条:违约责任。甲、乙双方不得违约,如一方违约,违约方将付给另一方违约金元。

  第九条:本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

  第十条:本合同经双方合作人签字、盖章后生效。

  甲方:(盖章)乙方:(盖章)

  签约时间:年月日签约时间:年月日

医院合作协议2

  甲方:

  乙方:______医院、中医院(门诊部)

  合同内容:

  一.甲方的义务:

  1.甲方在网络上为医院、中医院(门诊部)内合作的专科提供网站搜索服务;

  2.在网络上发布所治疾病的内容和宣传;

  3.在网络上为患者公布合作单位的就医地点,让患者就近就诊;

  4.为合作单位提供专科治疗配方(需签约)。不签约的合作,只要发来一年的服务费,您的医院马上就是全国中医168协作网(中医168网)成员医院。

  5.在网络上介绍合作专科的坐诊专家。

  6.在网络上发布合作单位的医院状况,内容需经本网站修订。

  7.免费为合作单位提供就诊技术咨询,指导能正常地开展工作。

  8.负责网站信息的整理工作。有新业务发展动向和业务新闻时,及时在网站公布。

  9.和本网合作,“全国中医168协作网”网站就是您的网站。

  二.乙方的义务:

  1.乙方在医院、中医院(门诊部)内建立“全国中医168协作网”合作的科室,科室名字自定;

  2.乙方药品、费用自理;

  3.在合作科室内外必须有明显的“全国中医168协作网合作单位”及网址的招示牌;

  4.合作科室必须有专门的负责人和坐诊大夫,负责人或院方代表为负责联络人,有变动时应提前一周通知甲方,负责联络人必须能代表乙方合作科室的利益;

  5.必须有保持联络通畅的联系方式,且不变,联系方式有变动时马上和甲方联系;

  6.乙方为甲方提供技术服务费:门诊部、乡级医院为每年400元;县、区级医院每年为1000元;市级以上医院为每年2200元。技术资料费另议。

  7.若是合作单位需要下面附二单科的处方,需要有合作十年以上的保证签约,并一次交清十年的合作服务费。

  三.免责条款:由于internrt是全球互联网络,其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服务器停止运行,造成用户访问速率下降或短暂中断,以上现象在任何服务器上都能发生,属于正常现象,乙方表示认同。

  四.违约责任:

  1.双方的义务必须积极履行。

  2.此合作是长期合作。

  3.若乙方想解除合作,付年度费用时,超时一周,即为自动解除。甲方只做该付费的善意提醒;解约后医院在本网站的内容将全部删除。

  4.签约者费用不再退回。

  五.有纠纷时双方协商解决,协商不成可要求仲裁或向人民法院要求解决。

  六.此合同各执一份。若有未尽事宜,另行协商,协商内容视为附件,做为补充条款,和合同具有同等效益。

医院合作协议3

  甲方:联系电话:

  地址:

  乙方: 联系电话:

  地址:

  为了更好的满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学,为老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社会对老年人的关心。楚雄海亚医院与________养老院共同 “服务,友爱,互助,进步”的精神,探索医养结合模式,建立以养老机构为依托,以老龄人群为服务对象,以医院为服务载体,专业医师和护理团队为基础的“为老服务”网络。为维护甲乙双方的合法权益,经双方协商,共同达成协议,并共同守约执行。

  双方合作后,医院将为敬老院中所有老年人建立健康档案,摸清老人的健康状况,全面监测、分析、评估老人的健康数据,及时为有健康问题的老人进行指导、咨询和危险因素干预,制定针对性的综合诊疗方案。

  一、甲方义务

  (1)为乙方提供服务相关医疗场地及悬挂医院标示区域。

  (2)为乙方提供老人相关医疗等资料,以便乙方更好的进行医疗。

  二、乙方权利

  (1)需要甲方提供老人生活医疗等相关资料。

  若乙方临时因紧急情况无法安排相关工作,甲方应于以理解。

  三、乙方义务

  (1)协助甲方做好相关工作,服务老人。

  (2)听从甲方的合理安排。

  (3)该院还将专设医生每周定期到老院进行巡诊,同时为老人提供医疗,保健,心里疏导,临终关怀等服务。

  (4)如果遇到老人的病情比较严重,专业性比较强,医院将指派相关科室的专家到敬老院出诊。如果敬老院的老人出现突发疾病,特别是危、重症,医院将为老人开通绿色通道,接老人入院治疗,先治疗后结算。

  (5)医院在义诊保健服务范围内不收取酬劳。

  (6)经医院治疗好转或痊愈的老人送回养老院。

  四、情形变迁时,任何一方认为有必要,经双方协商同意可订立补充条款。

  五、协议签订后,双方必须履行相关责任及义务。

  甲方: 乙方:

  代表: 代表:

  年 月 日 年 月 日

医院合作协议4

  甲方: XXX人民医院

  法人代表(负责人):XXX

  单位地址:XXXXXXX

  联系电话:XXXXXXXX

  乙方:江阴市第四人民医院

  法人代表(负责人):XXX

  单位地址:XXXXXXXXXX

  联系电话:XXXXXXXX

  为进一步实现“资源共享、服务患者、共同发展”的目的,根据国家有关法律法规要求,经甲乙双方协调一致,就进行全面技术合作达成协议如下:

  一、 合作事项与内容:

  1、医疗技术

  2、继续教育

  3、科研工作

  4、双向会诊

  二、 甲方的职责与义务

  1、甲方定期派遣相关专家或专科骨干,采用定期门诊、会诊、手术示教等方式支持乙方专科建设,提高医疗技术水平。

  2、甲方定期派遣相关专家或专科骨干至乙方开展带教 查房,开展危重、疑难、死亡病例讨论等帮助乙方提高医疗技术水平。

  3、甲方负责对乙方因人员资质、设备等原因无法开展的服务项目(如临床营养指导、医疗器械定期维保、病理快速切片和常用特殊染色方法、部分检验项目等)进行技术支持。

  4、甲方按照乙方计划,派遣相关专家之乙方开展学术讲座。

  5、甲方接纳乙方派遣人员进入甲方进行住院医师、专科护士规范化培训,并负责考核申报工作。

  6、甲方优先接纳乙方人员进入甲方进行专科进修。

  7、甲方派遣学科带头人协助乙方的科研立项和实施工作。

  8、甲方对乙方辖区内病情稳定的患者,可转诊至乙方进行后续治疗。

  三、乙方的职责与义务

  1、乙方根据甲方专家的工作安排,安排好专家门诊时间和专家门诊场所。

  2、乙方负责甲方专家的推广宣传工作。

  3、乙方为甲方派遣人员提供交通、食宿保障。

  4、乙方对需收费的甲方服务项目,乙方负责按标准先

  行收取,定期与甲方进行核算。

  5、乙方制定年度继续教育计划(包括学术讲座、专科 进修、住院医师和专科护士规范化培训等)报甲方审核,以便于甲方安排相关人员。

  6、乙方接受甲方关于科研工作的指导。

  7、乙方在患者无特殊需求的情况下,必须将没有诊治能力的患者上转至甲方。

  四、合作期限

  年 月至 年 月

  五、依据本协议内容,双方可根据实际签订分项合同或协议(如双向转诊协议等),同样有效。

  六、对于在协议中未尽事宜或一方对条款产生歧义的,经双方协商解决。

  七、本协议正本一式两份,甲、乙双方各保存壹份,自签订之日起生效。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  法人代表或授权签字人:法人代表或授权签字人:

  日期: 日期:

医院合作协议5

  甲方:

  法定代表人:

  住所:

  乙方:

  法定代表人:

  住所:

  甲、乙双方经友好协商,本着优势互补、互惠互利的原则,现就合作发起社区卫生服务中心/站达成如下协议,以资共同遵守。

  一、合作方式

  甲、乙双方共同出资在开封市龙亭区注册成立(公司名称以工商或民政行政管理机关核定为准,以下简称“医疗机构”),作为投资合作项目的主体,独立进行投资合作项目的运营。

  二、医疗机构出资及出资形式

  1、医疗机构注册登记资金为人民币 万元(¥ 万元)。其中甲方以场地装修及场地使用权形式投入,评估出资人民 万元(¥万元),占医疗机构注册资本的%;乙方以设备、医疗资质品牌及医疗团队形式投入,评估出资人民币 万元(¥ 万元),占医疗机构注册登记资本的 %。

  2、医疗机构设立理事会、理事长、监事、站长,实行理事会领导下的站长负责制。理事会由双方指派五名代表组成,其中甲方指派代表3人,乙方指派代表2人,乙方代表担任理事长和医疗机构法定代表人,甲方代表担任医疗机构监事。医疗机构根据运营管理需要,可以下设财务、行政、销售等各部门。

  4、医疗机构成立后,按照相关法律的规定进行规范运作,独立核算。甲、乙双方按投入比例分配利润,按出资额承担亏损,根据医疗机构章程的约定行使权利和履行义务。

  三、医疗机构管理

  1、医疗机构由乙方负责日常经营管理与服务。但医疗机构的重大事项与决策(包括对外投资、借款、担保)必须经理事会2/3表决权数通过,视为一致同意通过。

  2、医疗机构资金实行封闭式管理,所有支出与收入均通过医疗机构统一进行核算。

  3、医疗机构主要管理人员的指派及职能、公司人事任免由医疗机构理事会研究决定,实行少数服从多数的原则。

  四、违约责任

  本协议应为甲、乙双方严格遵守,并作为制定医疗机构章程的依据,协议条款若未得以履行,违约方应依法承担违约责任。

  非因本协议各方的原因,导致合作无法实现,双方互不承担责任,前期费用由双方按对医疗机构的投资比例予以分摊。

  五、协议效力

  本协议经甲、乙双方签字或盖章生效,非经双方一致同意,不得变更和解除,但因国家重大政策调整以及不可抗力因素导致本协议无法履行或不能实现协议目的的,本协议可以解除。

  六、未尽事宜

  本协议为各方就本次合作所确定的基本原则与内容,其中涉及的各具体事项及未尽事宜,可在医疗机构章程中约定,也可在本协议基础上订立补充协议。

  七、争议的解决

  凡因本协议的签订和履行所发生的争议,由甲、乙双方协商解决,如协商不成,可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

  本协议一式肆份,双方各执贰份,同具法律效力。

  甲方:

  法定代表人或授权代表:

  签订时间:

  乙方:

  法定代表人或授权代表:

  签订时间:

医院合作协议6

  甲方:XXX有限公司(以下简称甲方)

  乙方:XXX有限公司(以下简称乙方)

  甲乙双方根据中华人民共和国有关法律和法规,本着优势互补、平等自愿、互利互惠、风险共担的原则,通过友好协商,就XXX医院(以下简称医院)肿瘤治疗中心(以下简称中心)等项目,达成如下协议。

  第一条:目的、形式、年限

  1、目的:甲乙双方通过合作,充分发挥各自优势,达到提高社会效益和经济效益的目的。

  2、形式:①甲方将原甲方独自投资的医院肿瘤治疗中心项目全权交由乙方经营管理,乙方按双方约定返还该设备款项;②原乙方与医院签订的除肿瘤治疗中心以外的项目仍然由甲方全权经营管理与处置,乙方协助甲方办理各项手续。

  3、协议期限:自2010年3月31日至2018年6月30日止。

  第二条:投资约定

  1、甲方投资:①甲方将已投入的肿瘤治疗设备以色列氩氦刀和北京飞天TPS粒子治疗系统交由使用,乙方按双方约定返还该设备款项。②甲方原购进仍然可用的耗材和药品由乙方按市场价进行收购,空调、车辆及其他办公室设备另行协商。

  2、乙方投资:①投资中心所需的用于肿瘤治疗所有运营费用,并负责医疗市场的开发与维护。②对外宣传广告及其他一切对外营销(义诊等)活动方案,包括医院网站、电视宣传、资料等所需的费用。③自本协议签订起医院要求的新投资以及为发展本中心业务需要的设备的投资由乙方负责投资。

  第三条:项目独占性

  中心为甲乙双方在医院唯一从事肿瘤诊治专业的科室,主要开展肿瘤的诊断、治疗、康复等。甲乙双方不得就本项目跟第三方合作。

  第四条:项目经营与管理

  1、中心由乙方全权管理与经营。

  2、乙方对医疗业务管理工作必须按照国家(地方)、军队(武警部队)医院的标

  准和要求执行,作为一个科室纳入医院的行政和质量管理体系。

  3、乙方要严格执行国家有关法律法规、医疗操作规程和相关规章制度,文明行医、合法经营。

  4、乙方根据实际需求聘请中心所需医务人员,聘用人员必须具有相应专业学历证书和资格证书,所聘人员要及时报医院主管部门审查备案。

  第五条:合作营销约定

  1、甲方充分利用自己的营销网络进行营销,甲方介绍来的病人使用氩氦刀治疗的',在扣除成本后,甲方分成80%,乙方分成20%。

  2、氩氦刀治疗的成本包括:按原乙方与医院签订的合同所上交的管理费、耗材费(气体等)、医生劳务费、管理人员费用(总体成本不得超过氩氦刀治疗总收入的37%)。

  3、乙方将合作营销的分成按月返还给甲方。

  第六条:除肿瘤治疗以外的其它病种治疗的约定

  1、原乙方与医院签订的除肿瘤治疗中心以外的项目仍然由甲方全权经营管理与处置,乙方必须协助甲方办理各项手续和运营管理,否则视为乙方违约。

  2、肿瘤治疗中心以外的病种收入款项,每月医院返还到乙方的账户之后,甲乙双方3个工作日内进行核算后,汇入甲方指定的账户。

  第七条:财务管理与费用结算:

  1、医院转款汇入乙方账号,财务由乙方派人管理。

  2、经营收入实行“当月结清”方式,每月20日前甲乙双方核算上月的费用与分成,在收到医院结算款五个工作日内汇到各方指定账号。

  第八条:保密条款

  甲乙双方对本协议负有保密责任,未经另一方书面同意不得泄露给第三方,否则泄露方承担相应的责任和损失。

  第九条:协议的修改、变更和解除

  1、对本协议及其附件的修改、变更与解除,须经甲乙双方签署书面补充协议才能生效。

  2、由于不可抗力及部队政策发生变化,致使协议内容无法履行,或双方均认为合作终止的条件成立,经协商可以终止合作。在没有违约和没有遭遇不可抗力的条件下,甲乙双方均不得单方终止合作。

  3、由于一方的过失,造成本协议及其附件不能履行时,由过失方承担违约责任。

  4、违约处理:解除合同;违约赔付金为20万元;或者守约方按审计核定的损失向违约方索赔。

  第十条: 不可抗力

  由于战争、地震等自然灾害和政策调整等不可抗力的原因,由双方协商决定是否解除协议,或者延期履行协议。如遇部队政策调整,不能履行协议时,双方必须无条件立即终止合作。

  第十一条:适用法律

  本协议受中华人民共和国法律的保护和管辖。

  第十二条:争议和解释

  凡因执行本协议所发生的与本协议有关的一切争议,甲乙双方应通过友好协商解决,如果协商不能解决,应提交人民法院裁决。

  第十三条: 协议生效及其它

  1、本协议及其附件,经甲乙双方法定代表人或授权代表人签字并盖章后生效。

  2、本协议一式四份,甲、乙双方各执两份,具有同等效力。

  3、法人代表的更换或主体更名不影响本协议的正常执行。

  4、本协议未尽事宜,可另定补充协议,并与本协议具有同等法律效力。

  甲方(盖章):

  法定代表人(签字):

  日期:

  乙方(盖章): 法定代表人(签字): 日期:

医院合作协议7

  协议书有广义和狭义之分。广义的协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书,包括合同、议定书、条约、公约、联合宣言、联合声明、条据等。狭义的协议书指国家、政党、企业、团体或个人就某个问题经过谈判或共同协商,取得一致意见后,订立的一种具有经济或其它关系的契约性文书。协议书是应用写作的重要组成部分。小编整理了开办医院合作协议书,希望对你有所帮助。

  甲方:

  乙方:

  XXXXX是一家综合性私立医院,位于XX县建成区内。为更好地发挥该医院在象山县医疗行业的积极作用,服务于象山县广大患者,尽快树立该医院良好口碑,同时也能创造更多更好的社会效益及一定的经济效益。经甲、乙双方友好协商,甲方将自己建造创办的星城医院托管给乙方经营管理。到一定年限后再收归甲方,为明确有关事宜,甲、乙双方签署合作经营协议书,条款如下:

  一、托管时间为

  托管起始日为20xxXX年XX月XX日至202XX年XX月XX日止。协议期满后,甲乙双方如有诚意继续合作,可再友好协商。

  二、托管方式为全托管。

  甲方将XX医院所有科室的经营,以及医院所有事务管理全部移交给乙方。本协议签署后,甲方即将现在已经招聘的各类医务,后勤人员名单等移交给乙方,乙方确保各类人员的工资、福利、待遇等不低于甲方招聘时的条件。甲方同时将现有的固定资产,已经添置的医疗器械等建立清单后也移交给乙方。

  三、托管费用。

  由于该医院经营面积较大,加上科室齐全,经营成本必然提高,还有药品经销差价毛利小,医务人员工资、福利提高,聘请专家成本大,乙方经营前一次性投入较大等因素,乙方已做好亏损3年的思想准备。故甲方第1至第3年收取的托管管理费为经营额的%,如

  每年收取的托管管理费不足万元,则由乙方无条件补足万元给甲方。第4至第年,甲方收取的托管管理费增至%。托管费的收取日期为每月日,乙方按时汇入甲方的指定账户。

  四、甲方的权利和义务

  1、按本协议相关条款,逐月结算并收取托管管理费。

  2、协助乙方妥善处理必须由甲方出面解决的有关事宜,涉及处理相关事宜的费用由乙方承担。

  3、确保乙方在托管期间各项工作能顺利进行,协助乙方妥善解决医院遇到的重大问题。

  4、在乙方开业经营前,办妥医保、社保等相关手续。

  5、保守医院经营商业机密,其中包括托管协议内容,医院财务收支运作情况等。

  6、有权查看乙方财务情况,遇有疑问可向乙方提出。

  五、乙方的权利和义务。

  1、尽心尽力认真经营。采取最佳的管理方式,尽快树立星城医院良好的口碑,创造出较好的社会效益和一定的经济效益。

  2、按时结算,逐月上交应当交给甲方的托管管理费。

  3、建账必须公开透明,必须符合卫生及有关部门的要求。遇有甲方人员有疑问时,应实事求是的进行说明。

  4、认真处理医患纠纷。从维护医院信誉,维护患者利益的高度,切实认真处理各类医患矛盾和纠纷,尽一切可能做到大事化小,小事化了。

  5、积极参加各类社会活动,提升医院形象。积极响应并参与县文明办、团县委、社保局等有关部门组织的各类活动。争创先进,争创文明。

  6、按时上交应由医院缴纳的各类税收、规费,绝不拖延。

  六、违约责任

  1、甲方不得提前收回托管权,如要提前收回,则加倍赔偿,乙方已投入所创仪器设备款,(以财务报表为准)加倍赔偿乙方所投入的广告宣传等费用。

  2、乙方不得提前终止协议。如要提前终止协议,则应提前加倍赔偿甲方已经投入所创的仪器设备款。(以财务报表为准)。

  3、乙方应按月结算托管管理费,并汇入甲方指定账户,如有拖延则按应付款的每日千分之五加付给甲方,拖延付款一个月以上,则再加倍至每日千分之十,超过两个月未付,甲方有权提前终止协议。

  以上经甲、乙双方协商一致无异议,如有未尽事宜,甲、乙双方可再行有好协商,如再管署的补充协议书与本协议书同样有效。

  甲方签字乙方签字

  盖章盖章

  日期日期

医院合作协议8

  合同编号:

  甲方:

  乙方:供货企业

  丙方:药品生产企业

  甲方自愿采购乙方提供的上海市医疗机构药品集中招标采购中标的药品,为明确双方的权利和义务,现根据《中华人民共和国合同法》等法律法规、《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》和招投标文件的规定,本着平等协商的原则,就有关事宜达成如下协议:

  一、概况

  1.数量:甲方确保在使用丙方的 产品(商品名为 )。具体数量以实际甲方所需为准。

  2.价格:

  ① 乙方以中标价格提供丙方生产的产品给甲方使用。

  ② 如在合同约定的交付期限内遇政府价格调整的,重新协商并签订补充条款。

  二、质量标准

  乙方交付的药品必须符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准,并与投标时的承诺相一致;药品不符合质量标准的或者甲方有理由认为药品不符合质量标准的,甲方有权在其他中标的药品中选择替代药品。

  3.药品使用地点为:

  三、有效期限

  1.乙方交付药品的有效期必须与招投标文件中规定的有效期一致。

  2.乙方所提供药品的有效期一般为 年以上,最少不得少于6个月(特殊药品按特殊规定)

  四、包装标准

  1.乙方提供的药品必须按标准保护措施进行包装,以防止药品在转运中损坏或变质,确保药品安全无损地运抵指定医院,否则其所造成的一切损失均由乙方负责。

  2.每一个包装箱必须附一份详细装箱单和质量合格证。

  3.特殊要求:甲方有理由认为包装有不合格影响药品使用的,乙方有义务及时给予调换。

  五、配送

  1.乙方配送的时间和数量以甲方的的实际需要为准。甲方应提前三天告知乙方所需货物的种类和数量。

  2.乙方配送时必须提供同批号的药检报告书(进口药品附注册证)。乙方负责将药品送至甲方指定的药库。

  六、履行期限

  本合同履行期限为 年,自 年 月 日起至 年 月 日止。

  七、关于折扣问题

  丙方承诺给予甲方中标价的 %作为返利,用于甲方的人才建设、学科培养。 具体数额为甲方使用数量* %。该笔费用采用每半年结算一次的方式进行。

  八、质量保证服务

  丙方对其提供的产品提供售后保证服务,任何因药品质量原因引起的医疗纠纷诉讼和赔偿问题,由丙方全面负责处理,乙方负有连带责任,甲方可以协助处理。如遇第三方提出丙方产品侵犯其专利权、商标权或保护期的,甲方对此不负责任。丙方负责处理相关一切事宜。

  九、违约责任

  1.乙方未按合同规定履约,甲方可收随时解除本协议,并不与返还已经收取的人才、学科建设基金。

  2.甲方未在收到药品后三个月内支付货款的,乙方有权停止继续供货。

  十、合同争议解决方式

  本合同在履行过程中发生争议,由双方当事人协商解决。协商不能解决的,依法向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

  十一、合同效力

  本合同及补充协议与招投标文件的规定不一致的,以招投标文件的规定为准。 十二、附则

  1.本合同如有未尽事宜,双方可通过协商签订补充协议,补充协议与本合同具有同等效力。

  2.本合同(包括续约合同)履行期限均不能超出招标周期(即自合同签订生效之日始,至下一轮招标结果通知发布之日止)。

  3.如果因自然灾害或政府特殊政策等不可抗力因素导致该协议无法履行的,三方可根据实际情况调整本协议。

  4.特殊约定事项

  5.本合同一式两份,双方各执一份。

  甲方(盖章)乙方(盖章) 地址: 地址:

  法定代表人: 法定代表人:

  日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 丙方(盖章)

  地址:

  法定代表人:

  日期: 年

  月 日

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