浙江省级医保新规

时间：2021-02-10 14:08:25 社保政策我要投稿

浙江省级医保新规

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浙江省级医保新规

　　省级单位职工基本医疗保险

　　医保费如何缴纳?

　　●由用人单位和在职职工共同缴纳，用于建立省级单位职工基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和个人账户。退休人员不缴纳基本医疗保险费。符合参保条件的六级及以上残疾军人个人不缴费。

　　●参保人员从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。参保单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，从未缴费次月起，其参保人员不再享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工未在符合参保条件的3个月内办理参保缴费手续，或缴费连续中断3个月的，视作中断缴费。中断后办理参保手续并连续缴费满6个月后，其参保人员方可享受职工基本医疗保险待遇。

　　哪些人应参加省级单位职工基本医疗保险?

　　●在杭省级机关、群众团体和省部属事业单位等单位的在职职工及退休、退职人员(以下统称退休人员);

　　●国家和省规定的其他人员。

　　医疗费用如何结算?

　　普通门诊医疗费用

　　在一个结算年度内：

　　●首先由个人账户当年资金支付。

　　●个人账户当年资金不足支付的，由个人先行承担门诊起付标准。具体为：在职职工1000元;退休人员(含建国前老工人)300元。

　　●超过门诊起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金和个人共同支付。统筹基金支付比例为：三级医疗机构，统筹基金支付75%;二级医疗机构、零售药店，统筹基金支付85%;一级和其他医疗机构(含基层卫生服务机构)，统筹基金支付95%;建国前老工人，统筹基金支付100%。

　　住院医疗费用

　　在一个结算年度内：

　　●一个结算年度计算一次起付标准，两次及以上住院的，起付标准按高级别医疗机构计算。具体为：三级医疗机构800元;二级医疗机构600元;一级及其他医疗机构300元。住院起付标准以下自付医疗费用，先由个人账户历年资金支付，个人账户历年资金不足支付的，由个人承担。

　　●住院起付标准以上部分医疗费用，由统筹基金和个人共同支付。统筹基金按下列比例支付，剩余部分由个人支付：住院起付标准以上至4万元(含)，在三级医疗机构发生的医疗费，在职职工82%，退休人员88%;在二级医疗机构发生的医疗费，在职职工85%，退休人员90%;在一级及其他医疗机构发生的医疗费，在职职工88%，退休人员92%;在基层卫生服务机构发生的医疗费，在职职工90%，退休人员94%。4万元以上，在三级医疗机构发生的医疗费，在职职工88%，退休人员94%;在二级医疗机构发生的医疗费，在职职工90%，退休人员95%;在一级和其他医疗机构(含基层卫生服务机构)发生的医疗费，在职职工92%，退休人员96%。

　　●建国前参加革命工作的老工人，个人支付比例在退休人员基础上减半执行。

　　省级大病保险

　　已参加省级单位职工基本医疗保险的参保人员，必须同时参加省级大病保险。大病保险所指的“大病”是以费用来确定的，职工合规医疗费用超过一定的起付标准，超过部分可享大病保险。

　　起付标准

　　●一个结算年度内，省级大病保险设一个起付标准，起付标准参照全省城乡居民人均收入水平确定。省级大病保险年度最高补偿封顶线为起付标准的15倍。

　　●据了解，2017年省级大病保险起付标准为3万元。

　　保险基金分段支付比例

　　省级大病保险起付标准以上的合规费用，由省级大病保险基金和个人分担。省级大病保险基金分段支付比例为：

　　●高于起付标准且低于起付标准5倍(含)部分，承担60%;

　　●高于起付标准5倍且低于起付标准10倍(含)部分，承担70%;

　　●高于起付标准10倍以上部分，承担80%。

　　“省级单位职工医疗保险费由用人单位和参保人员个人共同负担。

　　医疗保险费缴纳标准

　　医疗保险费缴纳标准单位缴费的比例为本单位参加省级医疗保险在职职工个人缴费基数之和的8%。单位缴纳的医疗保险费用于建立退休人员个人账户、统筹基金和大病保险基金。

　　在职职工以本人上一年度月平均工资作为缴费基数，按1.5%的比例按月缴纳医疗保险费，由用人单位按月代扣代缴。在职职工个人缴纳的医疗保险费用于建立个人账户和大病保险基金。

　　医疗费用报销结算

　　参保人员应凭社会保障卡和医疗保险证历本到省级医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

　　应由参保人员个人承担的医疗费如何结算

　　●参保人员发生的不符合医疗保险有关规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店直接向参保人员收取。

　　●参保人员发生的符合医疗保险规定应当由个人自理和自付部分的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店直接向参保人员收取。

　　以下情况不列入省级基本医疗保险基金支付范围

　　●在境外就医的;

　　●应由第三人负担的;

　　●应从工伤保险、生育保险基金中报销的;

　　●应由公共卫生经费负担的;

　　●其他违反《中华人民共和国社会保险法》和国家、省医疗保险相关规定的。

　　医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人的，由省级医疗保险基金先行支付。后由省医保中心按规定向第三人追偿。

　　省级统筹区外发生的医疗费用如何结算?

　　●参保人员确因病情需要转直辖市、其它省会城市、省外计划单列市医疗保险定点医疗机构就医的'，由省级医疗保险定点的三级医疗机构提出转外诊治建议，经省医保中心备案，所发生的医疗费用先由个人自理10%后，凭相关资料向省医保中心申请按规定报销;未经备案自行到以上地区医疗保险定点医疗机构就医的，个人自理20%。

　　●参保人员因故需要到省级统筹区外学习、工作或居住连续一个月以上的，可按规定办理登记备案后在所在地基本医疗保险定点医疗机构诊治，发生的医疗费用先由个人垫付，再按规定到省医保中心报销。

　　●参保人员临时外出期间在当地医疗机构就医，发生符合医疗保险支付范围的医疗费由个人全额支付后，至省医保中心按以下规定处理：

　　急诊发生的医疗费，在报销时提供急诊证明的，可按规定报销。

　　非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，先由个人自理10%，再按规定报销。其中，在直辖市、其它省会城市、省外计划单列市发生的医疗费，自理20%。

　　非急诊治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予报销。

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