山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案
2014年山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案
为加快推进我省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称“城镇居民医保”和“新农合”)整合工作，根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)要求，制定本实施方案。
一、主要任务
按照鲁政发〔2013〕31号文件要求，优化职能配置和机构设置，建立起统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度。
二、基本原则
(一)上下联动、协同推进。省、市、县级同步开展整合工作，各有关部门要按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。
(二)整体移交、注重衔接。新农合职能、编制、人员、基金、资产等整体移交人力资源社会保障部门。各市要制定规范的移交程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，缩短整合时间，确保管理和经办队伍思想不散、队伍不乱、工作不断，居民参保缴费和就医报销不受影响。
(三)积极稳妥、有序整合。各市要在充分调研论证基础上制定实施方案及配套政策，并按照先整合机构、人员、基金、信息系统等，后整合制度的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。
(四)强化监管、规范运行。整合期间，要严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全完整。
三、整合步骤
(一)机构、人员、基金、资产等移交。2014年2月10日前完成新农合人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作。2014年2月底前机构编制部门明确职能、机构、编制等调整、划转事项。
(二)制定工作方案。2014年3月底前，各市在全面摸清城镇居民医保和新农合制度政策、基金收支、信息系统建设等基本情况的基础上，研究制定工作方案，以市政府名义报省人力资源社会保障厅备案。
(三)整合信息系统。2014年6月底前，完成居民基本医疗保险信息系统改造升级。
(四)整合制度。为保持政策连续性，各市职能、机构、人员、基金整合后，可暂维持城镇居民医保和新农合制度双轨运行、政策不变。2014年8月底前，各市制定出台统一的居民基本医疗保险政策，确保自2014年9月1日起，按统一政策组织居民参保。
四、整合工作内容
(一)整合职能、机构、编制、人员、资产、档案、信息数据。以2013年11月22日为时间节点，县(市、区)和乡镇从事新农合工作的在编和聘用人员，以及省、市新农合在编在职工作人员划入人力资源社会保障部门。新农合管理职能、机构、编制、资产、资金、文书档案、数据资料(含纸质和电子文档)等，一并划转或移交。其中资产、资金和档案的移交分别按照财政、档案管理部门的有关规定执行。
(二)整合城镇居民医保基金和新农合基金。将城镇居民医保基金和新农合基金(含重大疾病医疗保险资金)合并为居民基本医疗保险基金，新农合基金随人员一并移交，纳入社会保障基金财政专户统一管理。其中，2013年新农合重大疾病医疗保险资金由人力资源社会保障部门负责与承办服务的商业保险机构结算。整合期间，除按规定结算支付参合人员医疗费用外，各市、县(市、区)不得制定出台新农合有关政策;未经市人力资源社会保障部门批准，不得从新农合基金中支付其他费用。各市要做好整合前的基金审计工作，做到责任明确。整合完成前，城镇居民医保基金和新农合基金当期出现缺口的，由原统筹地区政府负责解决，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。
(三)整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合城镇居民医保和新农合管理信息系统，建立起覆盖城乡的医疗保险信息网络。各级要加大资金投入，确保2014年6月底前完成对居民医保信息系统的改造升级，建立起统一的居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，并实现信息系统与所有经办机构、定点医疗机构的联网。大力推行社会保障卡的发放应用，逐步做到参保人持卡缴费和就医结算。
(四)整合基本医疗保险制度。
1.参保范围。在山东省行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我省规定的其他人员(不含灵活就业人员)，可参加居民基本医疗保险。
2.统筹层次。居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，原则上统收统支。各市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。暂不具备基金统收统支条件的市，可先建立市级调剂金制度，县(市、区)上解调剂金比例不低于当期基金收入的20%。各县(市、区)历年结余基金管理、使用和市级统筹基金的上解、下拨办法，要按照权责明确的原则，由各市人力资源社会保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后执行。实行调剂金制度的市要积极创造条件，尽快向市级统收统支过渡，到2017年年底，各市全部实现基金市级统收统支。
3.筹资方式和标准。居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。有条件的乡(镇)、村集体可对农村居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。
居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险，实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。各市要统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式;暂不具备条件的可采取多档缴费方式，缴费档次原则上不超过三档，并逐步向一档过渡。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。各市要积极实施居民参保登记办法，研究建立参保缴费长效机制，努力做到应保尽保。
各级财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。2014年，各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元;2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时提高政府补助和缴费标准。
对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
4.居民基本医疗保险待遇。各市要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。要综合考虑当地经济发展水平、医疗资源状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，合理确定居民基本医疗保险基金不同缴费档次的门诊和住院医疗费起付标准、支付比例、最高支付限额。
完善普通门诊统筹制度。参加居民基本医疗保险的居民，全部纳入门诊统筹制度的保障范围，按规定享受门诊医疗待遇。门诊统筹所需资金从居民医保基金划拨，一般控制在居民医保基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的，原则上基金不予支付。参保人员在定点基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，原则上基金支付比例不低于50%。随着门诊统筹筹资水平的提高，逐步提高普通门诊医疗待遇。搞好普通门诊与在门诊治疗的慢性病种的政策衔接，对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗，以及在门诊比住院更经济方便的部分手术，要采取措施鼓励患者在门诊就医。各市可以针对以上特殊治疗和手术的特点，单独确定定点医疗机构(不限于基层医疗机构)，并参照住院制定相应的管理和支付政策，减轻患者医疗费用负担。
完善住院医疗待遇政策。居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%。最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入(城镇居民人均可支配收入和农村居民人均可支配收入加权平均)的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，引导参保人员到基层医疗机构就医。
各市可采取居民基本医疗保险待遇水平与个人缴费挂钩的办法，鼓励居民连续参保。对连续参保的，在基金支付比例上可给予适当照顾。
5.大病保险和医疗救助。全面实施居民大病保险制度，保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担超过一定额度的部分由大病保险给予补偿。居民大病保险具体实施方案由省人力资源社会保障部门制定，报省政府批准。
做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，建立信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点医疗机构就医，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算服务。
6.医疗服务和管理。居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)，按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民基本医疗保险定点范围;经考核不符合定点条件且未按规定整改的.，取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。为便于就医管理和结算，一个医疗年度内参保人员原则上选一所基层医疗机构作为门诊定点，一般一年一定。积极探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，逐步建立风险控制和费用分担机制。规范基层医疗机构上转病人，促进高级别医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。
居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，具体目录由省人力资源社会保障厅会同有关部门制定。2014年城乡居民暂分别执行城镇基本医疗保险和新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录;从2015年起，将新农合药品目录和城镇基本医疗保险药品目录整合为山东省基本医疗保险药品目录，对选择不同缴费档次的参保居民用药品种分别作出标识。
强化居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。加强对定点医疗机构和医务人员的监管，完善定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。加强对医疗服务的实时监控力度，依托医疗保险信息系统，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员的违规行为。建立反欺诈机制，对定点医疗机构、执业医师、参保居民骗取基金的行为，依法予以处罚。积极推行付费方式改革，开展基本医疗保险付费总额控制，完善医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，降低医药费用，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。
7.基金管理和监督。各市要认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制居民基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、居民人均可支配收入、参保率、筹资标准等因素;编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、基本医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基金运行情况的分析。统筹基金当期结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当期统筹基金的25%。连续2年统筹基金当期结余率超过15%的，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区，要认真查找超支原因，通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。各市要制定基金监督办法，人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。财政、审计部门要按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。
成立山东省居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。
五、组织实施
(一)加强统筹协调。建立由省人力资源社会保障厅、编办、发展改革委、财政厅、卫生和计生委、审计厅参加的部门协调机制，及时研究解决整合工作中的具体问题，重大问题提交省深化医药卫生体制改革领导小组研究确定。各市要建立相应的协调机制，加强对整合工作的组织领导。
(二)明确责任分工。人力资源社会保障部门负责整合工作的组织实施;发展改革部门负责做好整合工作与经济社会发展规划、医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接;机构编制部门负责管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据整合后管理和经办工作的需要，合理设置机构，配备编制;财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理和经办工作经费保障工作;卫生和计生礬?藕部门负责配合做好新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交工作，督促指导医疗机构做好医疗服务;审计部门负责做好城镇居民医保基金和新农合基金的整合审计工作。
各市要将整合城乡居民基本医疗保险制度纳入医药卫生体制改革年度主要工作进行安排，制定城乡居民基本医疗保险整合工作考核评估办法并做好评估。要建立工作调度和定期通报制度，加强对整合工作的督促检查，推动整合工作顺利开展。
(三)做好舆论宣传。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡基本医疗保险的重要意义和整合后的具体政策。要认真做好相关工作，积极化解可能出现的矛盾，确保整合工作顺利推进。
抄送：省委各部门，省人大常委会办公厅，省政协办公厅，省法院，省检察院，济南军区，省军区。各民主党派省委。
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