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医疗保险半年工作总结

时间:2021-04-30 14:38:29 医疗保险 我要投稿

医疗保险半年工作总结范文

  20xx年上半年,我县医疗、工伤、生育三项保险参保单位逐渐增加,人员不断增多,医保基金收支平衡,个人账户、统筹基金均有不同程度的积累,广大参保人员的医疗待遇得到保障,医保制度得到社会认同,大家对医保的满意度不断攀升。

医疗保险半年工作总结范文

  一、基本情况:

  1、参保人数。截止20xx年6月,全县医疗保险参保单位达294家,参保人数达21200人,其中基本医疗统账结合13946人,单建统筹7254人。全县参加工伤、生育保险各21721人。

  2、收支情况。截止20xx年6月,医疗保险基金历年收入5xx0万元,其中基本医疗基金收入4xx7万元,单建统筹基金历年收入983万元。医疗保险基金历年支出2981万元,其中基本医疗基金支出2781万元,单建统筹支出200万元。

  二、主要做法。

  1、积极运作,稳步推进,使参保规模不断扩大。全县上半年共新增参保人员1551人。(市目标任务:全年共新增参保人员2000人)

  2、提高征缴审计力度,使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。今年的3月份调整缴费基数,此缴费基数一经确定,在一个年度内不再予以调整。各单位在申报的同时,需附上报统计部门的年度工资总额年报表(复印件)作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。为防止少报瞒报和漏报,我们组织专人,深入各单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门宣传教育,收到了明显效果,县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元,建设银行增加300元。

  3、加大医疗费用支出的监管,使基金支出阀门得到有效控制。一是完善定点协议。我们在年初签订的协议中明确要求各定点医院,一定要确保控制好以下六项指标。医保药品备药率和使用率应分别达到:西药80%、中成药50% ;门诊处方均值不得大于50元以上,单张处方不超过80元;大处方量应控制在20%以内;大型检查阳性率要大于65%;自费药品费用不得占总医疗费用的10%以上;所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30%。二是大力治理门诊“三乱”现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,组织专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。四是从严审核各项费用。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,坚决不予审批,凡不符合医保规定的.费用,坚决不予报销。五是奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核,对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对年终考评得分较少的医疗机构,我们还扣除10%的风险金,对得分较高的,我们视基金情况予以奖励。

  4、健全完善医保制度,使参保人员就医购药行为不断规范。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度,指导他们求医问药,规范了参保人员的就医行为,节约了有限的基金。如对慢性病人员规定,凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用IC卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时,其用药应与相关病种药品相对应,超出范围部分,费用自理,不予报销。对转外人员规定,凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员,规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。

  三、存在的主要问题:

  1、扩面工作压力很大,三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前,我县县属企业200多家,参保不到20家,还有近三万人没有参保,其中退休人员7000多人。 县属企业因经济效益差,工资发放不正常,养老保险费连年拖欠,因此再参加医疗保险十分困难,改制、破产企业的退休及不足五年退休人员,因企业资不抵债,虽我县的参保费用很低,但也无钱参加医疗保险,因此我县面临的扩面压力将加大。三是工伤、生育保险市配套文件还没有出台,所以我县相应的操作办法也无法制定。

  2、县财政负担的单位工资基数偏低,造成参保人员待遇较低。目前,我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险,但因为县财政紧张,每年调资部分,没有相应调整,实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次,年底前往往不到位,造成当期征缴率偏低。

  3、保障水平层次不高,较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响,单位经济效益的影响,我县公务员医疗补助政策难以实行,单位补充医疗保险还没有普遍开展,目前我县医疗保险水平还很低,还不能满足人们较高层次的医疗需求。

  4、医疗机构违规现象时有发生,难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史,存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重,抽查发现,定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象,在我们指出后,虽有所好转,但也不尽如人意,人均住院费用仍然偏高,个人负担加重,引起病人不满。定点药店普遍存在 以药换药、分解处方等违规现象。

  5、转外住院病人医疗费用增长过快,监管手段缺乏。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动,违规操作,致使医疗费用增长过快,居高不下。既加重了病人的个人负担,又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保来说,管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度,把不合理费用尽快降下来,但对转外医院的监管就显得力不从心,无从下手。如丙类药品全部自费,不予报销,病人个人自负比例又太高,个人负担又太大。

  四、下半年工作打算:

  1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划,不断扩大覆盖面,保证三项保险稳中有进,不断发展,确保年底完成医疗、工伤、生育三项保险各新增2000人的目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位,严格审计工资基数,确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作,保证基金及时到帐,基金征缴率达95%以上。

  2、加大监督管理工作力度。规范定点管理,优质高效服务,重点把好“四关”。一是把好定点关,健全准入与退出机制。加强竞争,引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构,要大胆处罚,直至撤销定点资格。二是把好监控关,规范医疗服务行为。防止乱收费等违规行为的发生。三是把好审批关,防止基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关,及时报销各类费用。以病人为中心,积极为病人服务,优质高效,文明办公。

  3、加大宣传教育工作力度。通过广泛的宣传,使参保人员自觉约束自己,按需就医取药,树立医保观念,减少违规现象的发生。

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