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江苏南通市居民基本医疗保险办法

时间:2021-04-06 19:05:24 医疗保险 我要投稿

江苏南通市居民基本医疗保险办法

  明年1月1日起,《南通市居民基本医疗保险办法》将正式实施。

  该办法将职工、居民医保两种制度打通,规定居民医保目录由药品、诊疗项目、服务设施三个目录组成,与职工医保的目录一致。

  新政明确居民医保待遇由普通门诊、特殊病门诊、住院、大病保险和生育保险待遇五部分组成。

  新政中明确,符合基本医疗保险规定的年住院医疗费用由19万元提高到20万元,门诊特殊病专项增加系统性红斑狼疮病种。

  门诊特殊病专项新增系统性红斑狼疮病种

  新政规定,参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时,年度内发生符合规定的普通门、急诊医疗费,基金在限额600元以内报支50%的门诊统筹待遇。

  为更一步保障大病门诊医疗,新政增加了系统性红斑狼疮病种门诊特殊病专项,将长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤(含白血病)门诊检查治疗、恶性肿瘤门诊特定放化疗、终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)、器官移植抗排异治疗列入了门诊特殊病专项。患有这些规定病种的参保居民,在办理规定的特殊病专项门诊确认登记手续后,符合居民医疗保险规定的特殊病门诊专项治疗费用,基金按照规定的相应病种、限额和比例支付。

  长期精神病患者年累计限额2400元,基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付;学生和未成年人按70%的比例结付。

  系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者年累计限额分别为4000元、1万元、血友病3万元,基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付;学生和未成年人按70%的`比例结付。

  恶性肿瘤(含白血病)患者年累计限额4000元,基金在限额内老年居民和成年居民按60%的比例结付;学生和未成年人按70%的比例结付。

  恶性肿瘤门诊特定放化疗是年度内个人自付600元后,基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。

  终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)年累计限额3万元,患者在一所签约治疗的定点医疗机构发生规定的门诊专项医疗费用,年度内个人自付600元后,基金在限额内按老年居民和成年居民60%的比例结付;学生和未成年人按70%的比例结付。

  器官移植患者需抗排异治疗年累计限额3万元,患者在规定的定点医疗机构发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,年度内个人自付600元后,基金在限额内按老年居民和成年居民60%的比例结付;学生和未成年人按70%的比例结付。

  年度住院基本医疗费用由19万元提高到20万元

  新政将年度住院基本医疗费用由19万元提高到20万元,符合规定的住院医疗费用,基金分三段按比例累加结付。具体为起付标准以上、最高限额以下, 0元至2万元(含)基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、学生未成年人90%;2万元至10万元(含)基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、学生未成年人90%;10万元至20万元(含)支付比例成年居民85%、老年居民90%、学生未成年人95%。

  新政规定,参保居民在签约的定点社区卫生服务机构就医的,住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

  另外,新政规定年度内多次住院的,从第二次起,按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。跨年度住院的,起付标准按入院年度的起付标准计算,费用计入出院日所在年度。参保居民因精神病长期住院治疗的,一个结算年度支付一个住院起付标准,其余按住院待遇规定支付。

  市本级居民大病保险起付标准为1万元

  为进一步完善居民医疗保障制度,有效提高城乡居民重特大疾病保障水平,新政规定大病保险年度内分段按比例累加补偿没有限额。

  大病保险期限为每年的1月1日起至12月31日止,一年为一个参保结算年度。年度内参保居民在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后,符合政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中,个人负担超过大病保险起付标准1万以上的部分,分段按比例累加补偿。具体为起付标准以上,0至5万元以内基金支付50%;5万元以上至10万元基金支付60%,10万元以上至20万元基金支付70%,20万元以上基金支付80%。

  市人社部门特别提醒:2016年居民医保市本级个人缴费标准和政府补助分别是:老年居民个人缴纳350元,财政补助680元;成年居民个人缴纳560元,财政补助470元;学生和未成年人个人缴纳110元、财政补助540元。其中,城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、重残人员、农村五保对象、重点优抚对象、个人缴费部分由政府全额补助。

  上述老年居民和劳动年龄段非职工居民缴费标准中含有10元大病保险和30元照护保险基金;在校学生和18周岁以下不在校的未成年人中含有10元大病保险基金。

  居民生育医疗费按病种限额支付

  参保居民除享受到上述待遇外,发生的符合居民生育保险规定的妊娠期常规检查和门诊流产费用,基金报支50%,不超过400元;住院期间发生符合居民生育保险规定的生育基本医疗费,基金按病种限额支付,低于限额标准的按实支付,具体限额标准为:阴道分娩顺产1900元;阴道分娩难产2000元;符合剖宫产手术指征的剖宫产手术2400元,其他剖宫产手术2200元;流、引产手术1200元。

  对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的,再予以不超过800元的补助。

  此外,享受居民医疗保险待遇的参保居民,住院分娩期间发生的新生儿常规护理、筛查费用,按居民医疗保险相关政策规定执行。

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