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卫生《外科学主治医师》复习指导

时间:2021-01-14 11:44:23 医师考试 我要投稿

2017年卫生《外科学主治医师》复习指导

  以下是小编整理的关于医师考试的复习资料,希望对大家有所帮助。

  【1】卫生《外科学主治医师》复习指导

  肾损伤的临床表现颇不一致。有其它器官同时受伤时,肾损伤的症状可能不易觉察。其主要症状有休克、出血、血尿、疼痛、伤侧腹壁强直和腰部肿胀等。

  (一)休克

  早期休克可能由剧烈疼痛所致,但其后与大量失血有关。其程度依伤势和失血量而定。除血尿失血外,肾周筋膜完整时,血肿局限于肾周筋膜;若肾周筋膜破裂,血液外渗到筋膜外形成大片腹膜后血肿;如腹膜破裂,则大量血液流入腹膜腔使病情迅速恶化。凡短时间内迅速发生休克或快速输血2单位后仍不能纠正休克时,常提示有严重的内出血。晚期继发性出血常见于伤后2~3周,偶尔在2月后亦可发生。

  (二)血尿90%以上肾损伤的患者有血尿

  轻者为镜下血尿。但肉眼血尿较多见。严重者血尿甚浓,可伴有条状或铸型血块和肾绞痛,有大量失血。多数病例的血尿是一过性的。开始血尿量多,几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因,多见于伤后2~3周。部分病例血尿可延续很长时间,甚至几个月。将每小时收集的尿液留在试管中分别依次序排列在试管架上来比较尿色深浅,可以了解病情进展情况。医'学教育网l整理没有血尿不能除外肾损伤的存在,尿内血量的多少也不能断定损伤的`范围和程度。肾盂遭受广泛性的损伤,肾血管受伤(肾动脉血栓形成、肾蒂撕脱),输尿管断裂或被血块或肾组织碎片完全堵塞,血液流入腹腔,以及血和尿同时外渗到肾周围组织等损伤情况时,尽管伤情严重,但血尿可不明显。如尿标本由导尿所得,需与导尿本身引起的损伤出血鉴别。

  (三)疼痛与腹壁强直

  伤侧肾区有痛感、压痛和强直。身体移动时疼痛加重。但轻重程度不一。这种痛感是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所引起。虽然腹壁的强直会影响准确的触诊,但在某些病例仍可在腰部扪到由肾出血形成的肿块。疼痛可局限于腰部或上腹,或散布到全腹,放射到背后、肩部、髋区或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔,可致全腹压痛和肌卫等腹膜刺激症象。这种情况在幼童较易发生。当血块通过输尿管时可有剧烈的肾绞痛。腹部或腰部的贯通伤常有广泛的腹壁强直,可由腹腔或胸腔内脏的损伤引起,但亦可为肾区血肿或腹腔内出血所造成。

  (四)腰区肿胀

  肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形成一不规则的弥漫性肿块。如肾周筋膜完整,则肿块局限,否则在腹膜后间隙可造成一广泛性的肿胀。以后皮下可出现瘀斑。这种肿胀即使在腹肌强直时也往往可以扪及。从肿胀的进展程度可以推测肾损伤的严重程度。为缓解腰区疼痛,患者脊柱常呈侧突。有时尚需与脾、肝包膜下出血所形成的肿块相鉴别。

  肾移植的禁忌征

  (一)当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时,不能考虑肾移植,因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。

  (二)全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人,不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时,疾病将迅速恶化。

  (三)当患有严重的内科疾病无法耐受手术或麻醉时,不能考虑肾移植。如:严重的心脏病、慢性阻塞性肺病、肝硬变等。

  (四)因为移植后需要终生维持治疗,患有精神性疾病、患者依从性差、经济条件差的患者,不能考虑肾脏移植。

  【2】卫生《外科学主治医师》复习指导

  脑膜炎临床鉴别

  1.化脓性脑膜炎:其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎,因其多见于2岁以下小儿,脑脊液细胞数有时不甚高。其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外,重要的还是脑脊淮检查,在细胞数高于外,重要的还是脑脊液检查,在细胞数高于1000×106/L(1000/mm2),且分类中以中性多形核粒细胞占多数时,自应考虑化脓性脑膜炎;但更重要的是细胞学检查。

  2.病毒性中枢神经系统感染:主要是病毒性脑炎,病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆,其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。各种病毒性脑膜炎之诊断要点为:①常有特定之流行季节。②各有其特殊的全身表现,如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外,生化改变则不相同,病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高,蛋白增高不明显,多低于1g/L(100mg/dl)。④各种病毒性脑炎或脑膜炎有其特异的实验室诊断 方法,如血清学检查及病毒分离等(参阅各有关专章节)。轻型病毒脑炎和早期结脑鉴别比较困难,处理原则是:①先用抗结核药物治疗,同时进行各项检查,如结素试验、肺X线片等以协助诊断。②不用激素治疗,如短期内脑脊液恢复正常则多为病毒脑炎而非结脑。③鞘内不注射任何药物,以免引起脑脊液成分改变增加鉴别诊断之困难。

  3.新型隐球菌脑膜脑炎:其临床表现、慢性病程及脑脊液改变可酷似结脑,但病程更长,可伴自发缓解。慢性进行性颅压高症状比较突出,与脑膜炎其他表现不平等。本病在小锗较少见故易误诊为结脑。确诊靠脑脊液涂片,用墨汁染色黑地映光法可见圆形、具有厚荚膜折光之隐球菌孢子,沙保培养基上有新型隐球菌生长。

  4.脑脓肿:脑脓肿患儿多有中耳炎或头部外伤史,有时继发于脓毒败血症。常伴先天性心脏病。脑脓肿患儿除脑膜炎及颅压高症状外,往往有局灶性脑征。脑脊液改变在未继发化脓性脑膜炎时,细胞数可从正常到数百,多数为淋巴细胞,糖及氯化物多正常,蛋白正常或增高。鉴别诊断借助于超声波、脑电图、脑CT及脑血管造影等检查。

  5.但脑瘤与结脑不同处为: ①较少发热。②抽搐较少见,即使有抽搐也多是抽后神志清楚,与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷较少见。④颅压高症状与脑征不相平行。⑤脑脊液改变甚少或轻微。⑥结素试验阴性,肺部正常。为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。

  典型的结脑诊断比较容易,但有些不典型的,则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况:①婴幼儿起病急,进展较快,有时可以惊厥为第1症状。②早期出现脑实质损害症状,表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害,表现为肢体瘫痪者。④同时合并脑结核瘤时,可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重,可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时,常表现为顿挫型。对于以上各种不典型垢情况,诊断需特别谨慎,防止误诊。

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